Šumska klasifikacija krvarenja. Kliničke smjernice

Klasifikacija krvarenja prema J. A. Forestu je odobren 1974. godine. Ovo je jedinstveni medicinski sustav koji koriste endoskopski liječnici u procesu dijagnosticiranja pacijenata znakovi čira na želucu, kao i oštećenje sluznice dvanaesnika. Ova metoda razvrstavanja omogućuje nam objedinjavanje opće vrste gastroduodenalnog ulkusa, isključivanje faktora odstupanja i predviđanje mogućeg rizika od ponavljajućeg unutarnjeg krvarenja.

Tip F-I (aktivno krvarenje)

Forestova klasifikacija gastroduodenalnog krvarenja uključuje 3 stupnja ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta, popraćenih oslobađanjem krvi. Tijekom dijagnoze, liječnik koji izvodi endoskopiju procjenjuje izgled ulkusa, brzinu protoka krvi, njegovu nijansu boje, brzinu stvaranja gustog tromba. Ovi pokazatelji čine osnovu za daljnju prognozu pozitivne ili negativne dinamike oporavka pacijenta.

I a (pulsirajući mlaz)

Aktivno gastroduodenalno krvarenje tipa F-Ia karakterizira mlazno ispuštanje krvi koja struji. U postupku dijagnosticiranja pacijenta, liječnik endoskopist pronalazi oštećenu arterijsku žilu. Pacijentov želudac brzo se napuni krvlju, koju odlikuje svijetlo grimizna nijansa. Pulsirajući tok gastroduodenalnog krvarenja patološki je znak, čije uklanjanje zahtijeva pružanje hitne medicinske pomoći pacijentu.

Akutni unutarnji gubitak krvi tipa F-Ia prema Forestovom klasifikatoru popraćen je sljedećim dodatnim simptomima:

• snižavanje krvnog tlaka;
• vrtoglavica;
• kršenje koordinacije pokreta;
• Jaka glavobolja;
• tamnjenje u očima;
• buka u ušima;
• akutna bol u trbušnoj šupljini, koja je lokalizirana u gornjem središnjem dijelu trbuha;
• rastuća anemija;
• oslobađanje svježe krvi iz rektuma;
• krvavo povraćanje.

U posebno teškim slučajevima s opsežnim oštećenjem arterijske žile, pulsirajuće gastroduodenalno krvarenje dovodi do gubitka svijesti pacijenta. Postoji opasnost od smrti.

Prva pomoć za gastroduodenalno krvarenje tipa F-Ia

Šumska klasifikacija krvarenja sistematizira kliničke slučajeve ulceroznog krvarenja u bolesnika s kroničnim gastrointestinalnim bolestima. U prisutnosti gastroduodenalnog gubitka krvi tipa F-Ia, pacijentu je potrebna hitna medicinska pomoć.

U donjoj tablici navedena su obavezna pravila endoskopske taktike koja se slijede u procesu dijagnosticiranja pacijenata s krvarenjem želuca.

Pravila endoskopske taktike	Postupci liječnika
1. Određivanje izvora krvarenja mlazom.	U ovoj fazi, primarni zadatak liječnika je otkriti žarište arterijskog krvarenja. Ova faza dijagnostičkog procesa trebala bi trajati minimalno dugo. Kašnjenje je ispunjeno razvojem teških komplikacija i daljnjim pogoršanjem opće dobrobiti pacijenta.
2. Dijagnostička procjena prirode krvarenja.	Nakon što pronađe izvor akutnog gubitka krvi, endoskopist mora hitno procijeniti intenzitet gastroduodenalnog krvarenja. U ovoj fazi pregleda liječnik utvrđuje je li protok krvi u želudac stalan, trajan ili radi fiziološki mehanizam stvaranja tromba.
3. Endoskopska hemostaza.	Posljednja faza endoskopske taktike pružanja prve pomoći je trenutno zaustavljanje unutarnjeg krvarenja. Liječnik samostalno odlučuje koju će metodu hemostaze primijeniti u određenoj kliničkoj situaciji.

Endoskopsko zaustavljanje želučanog krvarenja tipa F-Ia uključuje uporabu injekcijske hemostaze, nametanje metalnih spajalica i kirurški zahvat.

Lijekovi za zaustavljanje pulsirajućeg želučanog krvarenja

Jedna od najčešćih metoda zaustavljanja gastroduodenalnog krvarenja tipa F-Ia je injekcija hemostatskog sredstva. Uspješnost ove terapijske taktike je 70-100%.

U procesu pružanja prve pomoći pacijentu, endoskopist provodi sljedeće radnje:

1. Usmjerava endoskopsku opremu do izvora arterijskog krvarenja.
2. Ubrizgava želučano tkivo koje se nalazi u obodu oštećene žile.
3. Popravlja rezultat terapijskih manipulacija.

S pozitivnim terapijskim učinkom, pacijent bi trebao postupno prestati s želučanim krvarenjem. Sastojci lijekova koji se ubrizgavaju u tkiva u blizini ozlijeđene žile imaju vazokonstrikcijska svojstva.

Osim toga, zaustavljanje gastroduodenalnog krvarenja postiže se mehaničkom kompresijom stijenki uništene arterije. Jačanje prirodnog stvaranja tromba ubrzava proces potpunog ublažavanja akutnog gubitka krvi. Unatoč dostupnosti, jednostavnosti i učinkovitosti injekcijskog zaustavljanja gastroduodenalnog krvarenja tipa F-Ia, ostaje rizik od ponovnog otvaranja ulkusa. Vjerojatnost ponovnog pojavljivanja je 25%.

Isječak

Terapeutska metoda za izrezivanje želučanog krvarenja tipa F-Ia uključuje uporabu invazivnijih terapijskih postupaka. U tom slučaju endoskopist stavlja metalne podupirače na stijenke oštećene žile ili tkiva u području žarišta akutnog gubitka krvi. Koristi se posebna endoskopska oprema u obliku škare umetnute u trbušnu šupljinu kroz cijev instrumenta endoskopa.

Primjena ove metode indicirana je za pacijente kod kojih je dijagnosticirano krvarenje želuca s opsežnim oštećenjem arterijske žile. Clipping je učinkovit u slučajevima kada injekcija hemostatskih sredstava nije donijela pozitivan rezultat.

Kirurgija

Korištenje metode kirurškog liječenja indicirano je za pacijente s opsežnim želučanim krvarenjem iz arterijske žile. Na primjer, ako se prema rezultatima endoskopije utvrdi da uporaba injekcija i izrezivanja ne bi mogla omogućiti potpuni prestanak akutnog gubitka krvi.

Kirurško uklanjanje gastroduodenalnog krvarenja tipa F-Ia provodi se prema sljedećem algoritmu radnji:

1. Pacijent je hitno primljen u bolnicu kirurškog odjela.
2. Nakon prethodne pripreme, pacijent se transportira u operacijsku salu.
3. Anesteziolog dovodi pacijenta u stanje lijeka. Doziranje lijekova koji pružaju opću anesteziju odabire se pojedinačno.
4. Kirurg pravi rez na trbuhu pacijenta, pristupajući izvoru krvarenja.
5. Uz pomoć kirurških instrumenata šivaju se stijenke oštećene arterijske žile, a dezinficiraju se susjedna tkiva želuca.
6. Nakon zaustavljanja krvarenja, kirurg zatvara trbušnu šupljinu pacijenta pomoću materijala za šivanje.

U prva 3 dana nakon ove operacije pacijent je u bolnici kirurškog odjela na odjelu intenzivne njege. U nedostatku ponavljajućeg krvarenja i znakova komplikacija, pacijent dobiva daljnje liječenje antibakterijski lijekovi, lijekovi koji normaliziraju sekretornu funkciju trbuh.

I b (krvarenje)

Šumska klasifikacija krvarenja jedinstven je sustav za procjenu patoloških stanja gastrointestinalnog trakta. Gastroduodenalni gubitak krvi tipa F-Ib smatra se manje opasnom komplikacijom peptičke ulkusne bolesti. U prisutnosti ove patologije kod pacijenta na endoskopskom pregledu želuca nalazi se vensko krvarenje niskog intenziteta. Curenje krvi u želučanu šupljinu događa se stalno ili tijekom pogoršanja peptičke ulkusne bolesti.

Ispitaniku se dijagnosticiraju sljedeći dodatni simptomi:

• bol ili grčevi u gornjem središtu trbušne šupljine;
• povremena vrtoglavica;
• zamračenje izmeta;
• smanjenje razine hemoglobina u krvi;
• razvoj anemije;
• bljedilo kože;
• smanjen apetit;
• mučnina.

Prema rezultatima endoskopskog pregleda pacijenta, otkriveno je da su unutar njegova želuca prisutni tragovi venske krvi, čije čestice izgledaju poput tamnih pahuljica. U bolesnika s gastroduodenalnim krvarenjem tipa F-Ib povremeno se javlja povraćanje s oslobađanjem homogene mase u obliku taloga kave. To je posljedica parenhimskog krvarenja niskog intenziteta.

Prva pomoć za gastroduodenalno krvarenje tipa F-Ib

Pacijentima s ovom vrstom želučanog krvarenja indicirano je ubrizgavanje hemostatskih lijekova, kao i nametanje metalnih aparatića. Ovisno o volumenu izlučene krvi, moguće je koristiti inovativne metode elektrokoagulacije i koagulacije argonske plazme oštećene žile. Ove metode liječenja gastroduodenalnog krvarenja tipa F-Ib učinkovite su u prisutnosti blagog krvarenja.

Elektrokoagulacija posude

Zaustavljanje želučanog krvarenja elektrokoagulacijom provodi se u sterilnim uvjetima u endoskopskoj dijagnostičkoj prostoriji.

Ova metoda terapije provodi se prema sljedećem algoritmu radnji:

1. Pacijent leži na boku s endoskopskom opremom umetnutom u probavni trakt.
2. Elektrokoagulator se usmjerava kroz instrumentalni kanal u područje lokalizacije želučanog krvarenja niskog intenziteta.
3. Djelovanjem električne struje liječnik žari stijenke oštećenih žila.
4. Po završetku terapijskih manipulacija, oprema za elektrokoagulaciju uklanja se iz pacijentovog probavnog sustava kroz instrumentni kanal endoskopa.

Pozitivan terapijski rezultat postiže se toplinskom kontrakcijom čestica kolagena koje tvore vaskularnu stijenku. Zbog tog učinka, sužavanje lumena u oštećenoj posudi osigurano je daljnjim stvaranjem fibrina. Rizik od ponovnog ponovnog krvarenja je minimalan. Stvaranje gustog tromba jamči postupno zacjeljivanje čira.

Koagulacija argonske plazme

Smatra se da metoda koagulacije argonske plazme gastroduodenalnog krvarenja tipa F-Ib omogućuje postizanje maksimalne terapijske učinkovitosti u liječenju komplikacija čira na želucu. Princip ove tehnike je zagrijavanje stijenki krvne žile protokom argonske plazme.

Prednost ovog terapijskog smjera u odnosu na druge metode koagulacije je ta što liječnik dobiva priliku zaustaviti patološka stanja tkiva do dubine od 3 mm.

Metoda koagulacije argonske plazme učinkovita je ne samo za površinsko krvarenje niskog intenziteta, već i za dublje oštećenje stijenki želuca. Te se terapijske manipulacije mogu izvesti odmah nakon završetka endoskopskog pregleda gastrointestinalnog trakta.

Standardna koagulacija stijenki žila električnom strujom omogućuje liječniku da djeluje samo u aksijalnom smjeru. To ograničava terapijske mogućnosti za zaustavljanje površinskog krvarenja. Kauterizacija oštećenih tkiva protokom argonske plazme može se provesti u aksijalnom, radijalnom i poprečnom smjeru.

Tip F-II (znakovi nedavnog krvarenja)

Šumska klasifikacija krvarenja ljestvica je za procjenu komplikacija nastalih tijekom sljedećeg pogoršanja peptičkog ulkusa. Znakovi nedavnog istjecanja krvi u gastrointestinalnom traktu fiksirani su u posebnom tipu F-II.

II a (vidljiva posuda bez krvarenja)

Posebnost posljedica gastroduodenalnog krvarenja tipa F-IIa je očuvanje svježih znakova nedavnog gubitka krvi. U procesu endoskopskog pregleda pacijenta utvrđeno je da je u patološkom žarištu prisutna trombozirana žila sa znakovima traumatske ozljede. Pojava ove simptomatologije posljedica je usporenog venskog krvarenja.

U bolesnika sa sličnim simptomima prisutni su sljedeći dodatni simptomi patološkog stanja gastrointestinalnog trakta:

• mučnina;
• grčevi u trbuhu;
• povraćanje;
• tjelesna slabost;
• gubitak apetita.

Oštećenje stijenki probavnog trakta uz prisutnost vidljive žile bez ispuštanja krvi opasno je uz ponavljanje gastroduodenalnog krvarenja. Vjerojatnost ponovnog gubitka krvi prelazi 50%.

Prva pomoć za gastroduodenalno krvarenje tipa F-IIa

Pacijenti s tromboziranom žilom u oštećenim područjima gastrointestinalnog trakta ne trebaju kirurško liječenje. Sprječavanje ponavljanja unutarnjeg krvarenja postiže se izrezivanjem uništenih tkiva, stiskanjem stijenki oštećene žile injekcijskim lijekovima s hemostatskim svojstvima.

II b (fiksni ugrušak tromba)

Šumska klasifikacija krvarenja pojednostavljuje postupak dijagnosticiranja hitnih stanja u pacijenata s komplikacijama ulceroznih lezija probavnog trakta. Prisutnost fiksnog tromba ili gustog krvnog ugruška u strukturi oštećenih tkiva ukazuje na sporo obnavljanje integriteta stijenki žila.

U tom slučaju pacijent nastavlja osjećati opću slabost, mučninu, gubitak apetita i napade bolne boli. Pojava fiksnog tromba-ugruška u ulkusu pozitivan je znak ranog zacjeljivanja tkiva.

Prva pomoć za gastroduodenalno krvarenje tipa FII-b

Pacijentima s gastroduodenalnim krvarenjem tipa FII-b nije potrebna hitna medicinska pomoć. U prisutnosti gustog fiksiranog tromba, liječnik koji je nazočio propisuje pacijentu daljnju farmakološku terapija koja smanjuje razinu kiselosti želučanog soka, a također štiti stijenke gastrointestinalnog trakta od daljnjeg šteta.

Povremeno se provodi endoskopsko promatranje brzine zacjeljivanja tkiva. U tom se slučaju ne preporučuje uporaba električne i plazma koagulacije jer su stijenke krvne žile već zatvorene formiranim trombom velike gustoće. Šišanje čira uzrokovat će dodatno oštećenje probavnog trakta.

II c (ravna crna mrlja, crno dno čira)

Posljedica gastroduodenalnog krvarenja prema tipu F-IIc ima znakove graničnog stanja u kojem u izbijanju patologija probavnog trakta više nije fiksni krvni ugrušak, ali još uvijek postoje znakovi ulceroznih obrazovanje.

Takvi simptomi ukazuju na pozitivan trend obnove oštećene žile, no rizik od ponavljanja unutarnjeg krvarenja i dalje ostaje na razini od 15-20%. U procesu endoskopskog pregleda želuca ili stijenki dvanaesnika pacijenta, nalazi se crno dno ulkusa s tragovima hemoragijske impregnacije.

Prva pomoć za gastroduodenalno krvarenje tipa F-IIc

U pacijenata s ovom dijagnozom nema znakova akutnog ili mlitavog krvarenja u gastrointestinalni trakt. Kako bi se smanjio rizik ponovnog otvaranja čira, pacijentu se propisuje restorativna farmakološka terapija.

Liječnik odabire lijekove koji smanjuju kiselost želučanog soka, omotavaju njegove stijenke od razornog djelovanja probavnih enzima. Lijekovi na bazi bizmuta mogu se koristiti za ubrzanje regeneracije oštećenih tkiva.

Tip F-III (čir s bistrim, bijelim dnom)

Posljedica gastroduodenalnog krvarenja tipa F-III predviđa čišćenje dna ulkusa od znakova hemoragične impregnacije. Prema rezultatima endoskopske dijagnoze pacijenta nema znakova krvarenja. U ovoj je fazi rizik ponovnog otvaranja gubitka arterijske ili venske krvi minimalan. U nedostatku negativnog utjecaja patoloških čimbenika, nastavlja se daljnje ožiljkavanje tkiva.

Klasifikacija krvarenja prema dr. Forest međunarodni je sustav za procjenu znakova patološkog stanja probavnog trakta u bolesnika s peptičkom ulkusnom bolešću. Ovu tehniku ​​koriste endoskopski liječnici. Prednost klasifikatora Forest je jednostavnost i svestranost ove dijagnostičke metode.

Najopasnijim gastroduodenalnim krvarenjem smatra se prolijevanje krvi iz arterijske žile. Liječenje ove patologije zahtijeva hitnu kiruršku operaciju za vraćanje integriteta oštećene posude. Za zaustavljanje venskog krvarenja niskog intenziteta upotrijebite tehniku ​​izrezivanja, injekcijskom kompresijom tkiva, kao i njihovo kauteriziranje elektrokoagulacijom.

Videozapisi o krvarenju

Gastrointestinalno krvarenje: