Scleroderma - penyakit jaringan ikat, manifestasi utama yang terkait dengan gangguan peredaran darah dan pemadatan dari organ dan jaringan. Di antara pasien wanita berlaku (rasio perkiraan perempuan dan laki-laki - 6: 1).
alasan
Penyebab penyakit ini tidak diketahui. Hal ini diyakini bahwa scleroderma berkembang di bawah pengaruh beberapa faktor eksternal pada orang dengan kelainan genetik tertentu. Faktor eksternal yang dapat memicu pengembangan dari scleroderma termasuk
- retrovirus (terutama sitomegalovirus),
- silika dan debu batu bara,
- pelarut organik
- vinil klorida,
- obat-obatan tertentu (bleomycin dan beberapa obat lain yang digunakan untuk kemoterapi).
manifestasi dari scleroderma
Sebagai penyakit sistemik, skleroderma ditandai dengan kekalahan simultan kulit, pembuluh darah, sistem muskuloskeletal dan organ internal, termasuk jantung, paru-paru, ginjal dan saluran pencernaan.
Sebuah fitur karakteristik dari scleroderma adalah awal sindrom Raynaud - episode transien spasmodermia anggota badan terkena stres dingin atau emosional. sindrom Raynaud secara klinis diwujudkan daerah yang jelas dari perubahan warna jari. Dalam serangan awal sikat vasospasme jari menjadi warna pucat, yang dalam beberapa menit berubah menjadi warna ungu kebiruan. Setelah resolusi kejang dan memulihkan aliran darah terjadi kemerahan pada kulit dan kulit menjadi sangat merah muda.
Pada beberapa pasien, episode vasospasme disertai dengan rasa tangan beku, mati rasa, atau gangguan sensorik. Pada fase kemerahan, pasien mungkin merasa sakit di jari-jari.
Vasokonstriksi juga dapat dikenakan pembuluh darah kulit dan situs lainnya. Dalam kasus ini, ada ujung perubahan warna karakteristik dari hidung, bibir dan telinga, di atas lutut.
Gejala yang paling spesifik scleroderma adalah lesi kulit berupa penebalan dan segel, yang diamati pada sebagian besar pasien. Tingkat keparahan dan prevalensi segel kulit bervariasi pada pasien individu, tetapi dengan kulit segel scleroderma selalu dimulai dengan jari-jari tangan, dan lebih lanjut dapat menyebar lebih lanjut mengambil risiko dan torso.
Bersamaan dengan jari-jari tangan sering diamati lesi kulit, sehingga merapikan lipatan nasolabial dan frontal, perbatasan merah penipisan bibir, sekitar yang ada radial keriput.
-Jangka panjang mengikuti pementasan dirayakan lesi kulit: edema, indurasi, menipis. penebalan kulit memiliki kecenderungan untuk kemajuan dalam 3-5 tahun pertama penyakit ini. Pada tahap akhir dari penyakit kulit menjadi kurang padat, dan segel hanya jari.
Seringkali fitur scleroderma adalah pewarnaan intensif kulit, terbatas atau luas, dengan daerah hipo atau depigmentasi ( "garam dan merica").
Karakteristik adalah borok pada jari-jari, yang dapat akut menyakitkan. lesi kulit ulseratif yang diamati di daerah lain terkena stres mekanik: lebih dari siku dan lutut sendi di pergelangan kaki dan tumit.
Sebagai hasil dari gangguan peredaran darah muncul tonjolan pada jari, dot daerah penipisan kulit ( "gigitan tikus"). Bekas luka di jari mungkin timbul setelah penyembuhan borok. Karena hilangnya folikel rambut, kelenjar keringat dan sebaceous di daerah segel kulit menjadi kering dan kasar, kehilangan rambut.
Nyeri sendi dan kekakuan pagi adalah manifestasi umum dari skleroderma, terutama pada tahap awal penyakit ini.
Hasilnya adalah kehancuran gangguan peredaran darah dari tulang jari kuku, diwujudkan dengan memperpendek dan deformitas dari jari-jari.
Kekalahan otot dapat menyebabkan kelemahan otot.
Keterlibatan saluran pencernaan berkembang di 90% dari pasien dengan scleroderma. Kekalahan kerongkongan diwujudkan gangguan menelan, mulas gigih, yang meningkatkan setelah makan. Kekalahan lambung dan duodenum dimanifestasikan oleh nyeri perut, perut kembung. Kekalahan dari usus kecil sering tanpa gejala, tetapi dengan ditandai perubahan mengembangkan gangguan sindrom usus penyerapan diare, perut kembung dan penurunan berat badan. Konsekuensi dari kekalahan usus besar menjadi sembelit.
kerusakan paru-paru berkembang lebih dari 70% pasien dengan scleroderma dan menunjukkan peningkatan sesak napas dan batuk terus-menerus.
Manifestasi umum lainnya dari scleroderma termasuk sindrom Sjogren (20%) dan penyakit tiroid (tiroiditis tiroiditis Hashimoto atau de Quervain), yang mengarah ke penurunan fungsi tiroid.
diagnostik
Sekitar setengah peningkatan diamati dalam ESR 20 mm / jam. Dengan frekuensi yang sama mengungkapkan tanda-tanda aktivitas inflamasi di scleroderma: meningkatkan konten fibrinogen dan seromucoid; kurang mengalami tingkat yang lebih tinggi dari protein C-reaktif.
Dalam 10-20% pasien dengan anemia terdeteksi, penyebab yang mungkin kekurangan zat besi dan vitamin B12, gagal ginjal atau sumsum tulang secara langsung. Yang sangat penting adalah identifikasi autoantibodi spesifik untuk scleroderma.
Di antara banyak metode berperan memainkan kuku peran Capillaroscopy penting. metode penelitian mikrosirkulasi, seperti laser-Doppler flowmetry, plethysmography, dan lain-lain, begitu penting dalam diagnosis scleroderma karena variabilitas yang cukup hasil.
pengobatan scleroderma
Terapi selalu ditunjuk secara individual, tergantung pada bentuk dan perjalanan penyakit, sifat dan tingkat lesi. Mengingat progresif dalam kebanyakan kasus penyakit, penting untuk menarik perhatian pasien untuk kebutuhan permanen pengawasan medis dan skrining rutin untuk tanda-tanda awal perkembangan penyakit dan kemungkinan koreksi Terapi.
Terapi ini bertujuan untuk:
- pencegahan dan pengobatan komplikasi vaskular;
- penekanan pengembangan fibrosis kulit dan organ internal;
- berdampak pada mekanisme immunoinflammatory dari scleroderma;
- pencegahan dan pengobatan lesi viseral.
Pasien perlu mengurangi waktu yang dihabiskan di bawah sinar matahari, hindari kontak yang terlalu lama dingin, getaran lokal. Untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan vasospasme dianjurkan untuk memakai pakaian hangat, termasuk panas mempertahankan pakaian, topi, kaus kaki wol dan sarung tangan (bukan sarung tangan). Dengan tujuan yang sama, pasien disarankan untuk berhenti merokok, menyerah kopi dan minuman berkafein konsumsi.
Area utama dari perawatan medis dari scleroderma adalah pembuluh darah, anti-fibrotik dan terapi imunosupresif.
terapi vaskular Hal ini dilakukan untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan episode sindrom Raynaud dan meningkatkan aliran darah dan Ini mencakup penerapan agen vasodilator, serta obat-obatan yang mempengaruhi viskositas darah dan ikatan trombosit.
Para agen vasodilatasi yang paling efektif adalah calcium channel blockers (verapamil, gallopamil, nifedipine, amlodipine, nicardipine, isradipin, lasidipin, nimodipin, nitrendipin, Valium, felodipine, diltiazem, sinarizin, flunarizine).
Obat pilihan adalah nifedipine (sinonim: kaltsigard retard kordafen, cordipin, nifedeks, Nifecard), dosis harian yang efektif yang merupakan 30-60 mg tiga atau empat kali. Nifedipine mengurangi frekuensi dan intensitas, dan dalam beberapa kasus, dan durasi episode vasospasme.
Sekitar 1/3 dari pasien yang diobati dengan nifedipine mengembangkan karakteristik untuk sebagian besar efek samping, palpitasi jantung yang paling sering, sakit kepala, Pening, kemerahan pada wajah dan pembengkakan tulang kering.
Baru-baru ini, semakin banyak digunakan bentuk long-acting dari nifedipine (kaltsigard menghambat retard cordipin) yang menciptakan Konsentrasi relatif konstan obat dalam darah dan dengan demikian mengurangi tekanan darah variasi dan pihak terkait eksposur.
Intoleransi terhadap nifedipine dapat menunjuk obat lain. Amlodipine (amlovas, kalchek, Norvasc, normodipin) memiliki efek berkepanjangan dan ditugaskan untuk dosis tunggal 5-10 mg. Pengaruh samping yang paling umum dari amlodipine adalah pembengkakan pergelangan kaki, yang muncul pada sekitar 50% pasien.
Isradipin (Lomir) diberikan dalam dosis harian dari 5 mg dalam dua langkah. Dengan sedikit efek dan tolerabilitas yang baik dari dosis harian dapat ditingkatkan sampai 10 mg. Komplikasi yang paling umum dalam pengobatan isradipin adalah sakit kepala dan kemerahan pada wajah.
Felodipine (auronal, Plendil, felodil) dengan dosis harian 10-20 mg mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan vasospasme.
Diltiazem (altiazem PP, diazo, diltazem CP) dalam dosis terapi 180 mg / hari kurang efektif dibandingkan nifedipine, namun memiliki tolerabilitas yang lebih baik. Ketika menerima dosis tinggi dapat menyebabkan pembengkakan pada pergelangan kaki dan sakit kepala.
Jika ada kontraindikasi atau saluran intoleransi kalsium, vasodilator diterapkan pada kelompok lain. Misalnya, alpha-adrenergic blockers (dihydroergotamine, doxazosin, nicergoline, prazosin, terazosin). Hasil yang baik telah diamati dalam pengobatan standar ekstrak Ginkgo biloba (tanakan - Tablet 40 mg 3 kali sehari). Pada kasus yang parah (misalnya, hipertensi pulmonal, krisis ginjal, gangren) sintetis prostaglandin E1 (alprostadil) dalam dosis 20-40 mg intravena selama 15-20 hari atau analog prostasiklin (Iloprost).
Efektivitas pengobatan manifestasi vaskular dari scleroderma meningkat ketika dimasukkan dalam terapi obat yang meningkatkan fluiditas darah - obat antiplatelet (asam asetilsalisilat, ginkgo biloba, dipyridamole, pentoxifylline, tiklopidin), antikoagulan dan opsional (acenocoumarol, warfarin sodium heparin, natrium dalteparin, nadroparin kalsium, sodium enoxaparin, etil biskumatsetat).
Kombinasi vasodilator dan agen antiplatelet menyediakan kemampuan untuk menetapkan dosis minimum yang efektif dari masing-masing obat ini, dan dengan demikian mengurangi timbulnya efek samping. Untuk tujuan ini, pentoxifylline paling banyak digunakan dengan dosis harian 600-1200 mg. Dalam kasus beberapa dan ustoychvyh untuk pengobatan konvensional ulkus menunjukkan kursus singkat (10-15 hari) pengobatan, sebaiknya heparin berat molekul rendah.
terapi antifibrotic ditugaskan dalam bentuk scleroderma difus. D-penicillamine - obat dasar yang menghambat pengembangan fibrosis, - memberikan sintesis kolagen, membelah cross-link antara molekul-molekul baru disintesis.
Penicillamine (artamin, kuprenil) mempengaruhi berbagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. Dosis efektif adalah 250-500 mg / hari. Penicillamine mengambil hanya pada waktu perut kosong. Dengan perkembangan efek samping (ketidaknyamanan perut, hipersensitivitas, dikurangi leukosit dan / atau darah trombofitov, reaksi autoimun, dll). pengurangan dosis diperlukan atau penghapusan obat. Dasar pemilihan dibatalkan penicillamine protein dalam urin di atas 2 g / hari. Karena tingginya insiden efek samping (25%), yang secara sering tergantung dosis, selama perawatan harus hati-hati mengamati pasien melakukan tes darah dan urin setiap 2 minggu selama 6 bulan pertama pengobatan, dan di masa depan - 1 kali bulan.
terapi anti-inflamasi (Diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, nimesulide, piroksikam, tselikoksib) di bawah standar dosis terapi diindikasikan untuk pengobatan manifestasi musculo-artikular dari scleroderma, meja demam.
Hormon (Betametason, hidrokortison, deksametason, methylprednisolone, prednisolon, triamcinolone - tidak lebih dari 15-20 mg / hari) ditugaskan tanda-tanda ketika jelas aktivitas inflamasi dan awal (edema) tahap skleroderma, tetapi tidak mempengaruhi perkembangan fibrosis. Menerima dosis lebih tinggi meningkatkan risiko kerusakan ginjal.
Dengan kekalahan kerongkongan merekomendasikan disusui kecil sering. Untuk menghapuskan gangguan menelan kursus singkat diberikan prokinetic: domperidone, meklozin, ondansetron, metoclopramide; di refluks esofagitis - pompa proton inhibitor (omeprazole 20 mg / hari, lansoprazole 30 mg / hari, rabeprazole et al.). Dengan perkembangan hernia dari kartu aperture pengobatan operatif esofagus.
Ketika antimikroba lesi usus digunakan: Eritromisin (sinerit, eritromisin, eriflyuid), ciprofloxacin (Kvintor, sifloks, tsiprovin, tsipromed, ciprofloxacin), amoksisilin (ranoksil, flemoksin soljutab, hikontsil), metronidazole (metronidazol, trihopol).
Antibiotik perlu diganti setiap 4 minggu untuk menghindari perkembangan mikroba tahan. Pada prokinetics tahap awal yang ditentukan.
Jika hal itu mempengaruhi paru-paru meresepkan dosis rendah prednison dan siklofosfamid. efek yang baik diamati dalam banyak kasus siklofosfamid intravena terapi pulsa dengan dosis 1 g / m2 / bulan dalam kombinasi dengan prednisolon 10-20 mg sehari. Terapi pulsa siklofosfamid dilanjutkan pada dosis yang ditunjukkan minimal 6 bulan (dengan tidak adanya efek samping). Jika dinamika positif dari tes fungsi paru dan radiografi perubahan interval antara Terapi pulsa dengan siklofosfamid meningkat menjadi 2 bulan, dan tetap menjaga dinamika positif - 3 bulan. Terapi pulsa siklofosfamid harus dilakukan setidaknya selama 2 tahun.
pandangan
Prognosis scleroderma adalah salah penyakit jaringan paling tidak menguntungkan sistemik ikat, dan sebagian besar tergantung pada bentuk dan perjalanan penyakit. Menurut hasil dari 11 penelitian, kelangsungan hidup lima tahun dari pasien dengan rentang scleroderma 34-73% dan rata-rata 68%.
Faktor prognosis buruk adalah:
- bentuk rasprostranennnaya;
- usia onset dari penyakit selama 45 tahun;
- kelamin laki-laki;
- fibrosis paru, hipertensi paru, aritmia dan kerusakan ginjal dalam 3 tahun pertama penyakit;
- anemia, tinggi tingkat sedimentasi eritrosit, ekskresi protein urin pada awal penyakit.
Semua pasien dengan scleroderma tergantung pada pengamatan apotik. pemeriksaan kesehatan dilakukan setiap 3-6 bulan tergantung pada penyakit dan kehadiran dan tingkat keparahan lesi viseral. Pada saat yang sama terus tes darah dan urin umum dan biokimia. studi yang direkomendasikan fungsi pernapasan dan ekokardiografi.
Pasien yang memakai warfarin harus dimonitor indeks protrombin dan internasional rasio normalisasi, dan dalam pengobatan siklofosfamid - mengeksplorasi darah umum dan tes urine setiap 1 1-3 bulan.
