Tubercolosi renale: un concetto generale della malattia, cause

La tubercolosi renale (nefrotubercolosi) occupa una posizione di primo piano (30-40%) tra tutti i tipi di forme extrapolmonari di infezione da tubercolosi. La maggior parte dei pazienti (60%) appartiene alla fascia di età 20-50 anni. Al 4-7% dei bambini viene diagnosticata la tubercolosi delle vie urinarie e dei reni. L'incidenza della patologia è quasi la stessa negli uomini e nelle donne.

Concetto generale di tubercolosi renale

La nefrotubercolosi è un'infiammazione cronica infettiva del parenchima renale.

Ragioni per l'aspetto

L'agente eziologico è il bacillo di Koch, o Mycobacterium tuberculosis (MBT). Secondo l'OMS, circa 1/3 della popolazione mondiale ne è infetta.

La patologia si attiva in presenza di malattie concomitanti e l'impatto di fattori esterni negativi.

Fattori che provocano l'insorgenza della malattia

I fattori che attivano i focolai di infezione latenti sono:

• malattie endocrine, incl. diabete;
• stati di immunodeficienza, incl. HIV;
• trapianto d'organo;
• cattive abitudini: fumo, alcolismo, tossicodipendenza;
• errori nutrizionali e malnutrizione cronica;
• lavorare nei dispensari di tubercolosi;
• malattie ereditarie del sistema immunitario;
• raffreddori frequenti;
• vivono in zone con ecologia e microclima sfavorevoli.

Ai bambini è stato diagnosticato lo sviluppo di nefrotubercolosi sullo sfondo di patologie specifiche: herpesvirus e infezioni da stafilococco, virus di Epstein-Barr, citomegalovirus.

Sintomi e segni

In una fase iniziale di sviluppo negli adulti, possono esserci:

• malessere generale;
• affaticabilità veloce;
• temperatura subfebbrile;
• perdita di peso.

Con la progressione della patologia e il coinvolgimento di più papille renali nel processo distruttivo, i sintomi peggiorano. Il paziente inizia a lamentarsi di:

• mal di schiena;
• la comparsa di sangue (a volte pus) nelle urine;
• febbre;
• violazione del deflusso di urina.

Con la cistite tubercolare, si nota quanto segue:

• dolore sopra il pube;
• crampi durante lo scarico dell'urina;
• frequente bisogno di urinare;
• la comparsa di una grande quantità di sangue nelle urine;
• minzione a goccia.

Meccanismo di sviluppo

L'infezione potrebbe non manifestarsi per molto tempo. Con una diminuzione dell'immunità, vengono attivati ​​focolai latenti e MTB con flusso sanguigno, meno spesso flusso linfatico, penetrano nei reni. Poiché la velocità del flusso sanguigno in essi diminuisce, l'agente infettivo infetta la corteccia e i glomeruli. Intorno a quest'ultimo compaiono i granulomi. In essi, l'ufficio può rimanere in uno stato latente per molto tempo.

Quando l'agente patogeno viene riattivato, i granulomi aumentano, si fondono tra loro, danneggiando i capillari e favorendo la diffusione dell'infezione in profondità nel rene - al midollo. Qui si trovano le bocche dei tubuli urinari (papille). Con lo sviluppo dell'infiammazione in essi, si verifica la papillite tubercolare.

Il processo infiammatorio porta alla formazione di ulcerazioni ed è accompagnato da sanguinamento dai vasi sanguigni danneggiati. Con lesioni massicce delle papille renali, ci sono segni di intossicazione generale.

L'ulteriore progressione della patologia porta alla distruzione dei tessuti e copre l'intero spessore delle piramidi renali. In questo caso si osservano necrosi caseosa ("cheesy") e formazione di cavità. Possono essere isolati e comunicanti con i sistemi di organi adiacenti.

Infetto o no: vie di trasmissione

La tubercolosi renale è contagiosa. L'agente patogeno ha 2 modalità di trasmissione:

• a contatto con fluidi corporei (sangue, linfa);
• goccioline trasportate dall'aria.

La nefrotubercolosi si sviluppa come patologia secondaria o primaria se la tubercolosi dei polmoni e del complesso osteoarticolare era asintomatica.

Classificazione e fasi di sviluppo

Il principale criterio di classificazione è lo stadio di sviluppo del processo patologico.

Iniziale

I micobatteri vengono introdotti nel rene, ma la struttura e le funzioni dell'organo non sono ancora state compromesse e non ci sono sintomi della malattia. Con una buona immunità, l'ufficio è in uno stato latente e potrebbe non verificarsi un'ulteriore progressione del processo.

Il primo

Nello strato corticale si verifica la formazione di piccoli sigilli localizzati nelle bocche dei tubuli urinari. Lo stadio procede senza manifestazioni e, in condizioni favorevoli, può risolversi spontaneamente.

Il secondo

Il processo infiammatorio si sviluppa. Colpisce le papille renali e porta alla loro necrosi. Quando i tessuti si disintegrano, si formano cavità - caverne.

Terzo

Il numero di cavità cavernose aumenta.

Il quarto

Si nota la distruzione totale dei tessuti. Le caverne si fondono, formando estesi difetti o una cavità continua piena di contenuto cagliato, le cui pareti sono i tessuti rimanenti dell'organo. La malattia è accompagnata da una forte diminuzione della funzione renale. In alcuni casi, si verifica la calcificazione delle cavità e l'obliterazione dell'uretere.

Quinto

Come risultato del danno completo, si verifica il restringimento dei reni. L'infezione si diffonde ad altri organi del sistema urinario, comprese le ghiandole surrenali, gli ureteri e la vescica.

Si manifestano alterazioni post-tubercolari: pielonefrite, idronefrosi, reflusso vescico-ureterale, microcisti.

Tubercolosi renale cronica

La cronologia del processo è accompagnata da periodi alternati di esacerbazione e decadenza. Questa forma è possibile sullo sfondo del trattamento medico.

Il quadro clinico del decorso della malattia

Se il quadro clinico sopra descritto si osserva negli adulti, nei bambini, nei pazienti anziani e nelle donne in gravidanza, la patologia può procedere con manifestazioni aspecifiche.

In attesa del bambino

Il fattore patogenetico nello sviluppo della nefrotubercolosi durante la gestazione è una violazione del deflusso di urina e una diminuzione dell'immunità. Nelle donne in gravidanza, viene diagnosticato più spesso un danno al rene destro (1: 1,5, rispettivamente). Inoltre, le donne avevano una storia di tubercolosi dei polmoni, delle ossa e delle ghiandole mesenteriche.

Con la nefrotubercolosi, alcune donne incinte si lamentano di:

• debolezza;
• malessere;
• prestazioni ridotte;
• affaticamento rapido;
• male alla testa;
• nausea;
• perdita di appetito.

Tali sintomi indicano un'intossicazione generale e sono più spesso osservati nel periodo gestazionale II-III.

I sintomi pronunciati e gravi sono tipici di:

• tubercolosi renale bilaterale;
• sconfitta di un singolo organo;
• pionefrosi tubercolare.

Allo stesso tempo, le donne incinte si lamentano di febbre, brividi, febbricola. Nei casi più gravi, viene rilevata l'ipertensione renale.

La sindrome del dolore grave (colica renale) non è tipica di questo gruppo di pazienti. Il dolore è sordo, tira, c'è una pesantezza nella zona interessata.

Nei bambini

Nella maggior parte dei bambini, la patologia procede con una manifestazione asintomatica o poco sintomatica.

C'è un inizio graduale della malattia:

• segni di intossicazione tubercolare;
• un aumento dei linfonodi periferici;
• un aumento della temperatura ai valori di subfebrile;
• fenomeni disurici;
• segni di sangue e proteine ​​nelle urine;
• un aumento dei globuli bianchi, non causato da un'infezione batterica;
• diminuzione della densità e urine acide;
• scarso sedimento urinario;
• l'urinocoltura sull'MBT è "positiva".

Metodi diagnostici

Il rilevamento della nefrotubercolosi in una fase precoce è possibile solo con un complesso di tecniche diagnostiche.

Prendendo l'anamnesi

La diagnosi della malattia inizia con la raccolta dell'anamnesi. Con il paziente vengono chiariti i seguenti punti:

• se esiste in passato una malattia tubercolare precedentemente trasferita ai polmoni, alle ossa, ad altri organi interni;
• se ci sono segni di danno polmonare sulla radiografia;
• ci sono parenti stretti con tubercolosi di qualsiasi eziologia;
• quante volte ha sofferto di raffreddori e malattie virali;
• se c'è stato un contatto con un paziente con infezione da tubercolosi;
• condizioni di lavoro;
• condizioni climatiche o ambientali della zona di residenza.

Ricerca di laboratorio

La fase successiva della diagnosi sono i test di laboratorio:

• analisi clinica delle urine per il livello di proteine, cellule del sangue e leucociti;
• coltura batterica per identificare MBT;
• PCR: l'analisi consente di identificare i micobatteri anche da frammenti di DNA dell'agente patogeno;
• ELISA - consente di stabilire la presenza di MBT per gli anticorpi. prodotta dal corpo del paziente in risposta alla presenza di un agente infettivo.

Inoltre, viene valutato il pH delle urine. A differenza di una normale infezione batterica, procedendo con uno spostamento della reazione verso il lato alcalino, con la nefrotubercolosi, l'urina è acida.

Strumentale

Questi metodi diagnostici non consentono di confermare la diagnosi, ma consentono di determinare la gravità del danno d'organo e la localizzazione del processo patologico. Nominato:

• Ultrasuoni;
• risonanza magnetica, TC;
• nefroscintigrafia dinamica;
• urografia;
• uretropielografia.

Il vantaggio della diagnostica ecografica è che può essere utilizzato per monitorare l'efficacia della terapia.

Diagnostica patologica

I principali metodi di esame patomorfologico sono l'esame microscopico di un campione bioptico o di materiale renale postoperatorio.

Metodi del raggio

Il metodo di radiazione standard ha un alto valore prognostico e diagnostico (80,3%), soggetto a un esame completo. Oltre ai metodi di cui sopra (RMI, TC), vengono eseguiti l'urografia escretoria e l'ecografia.

I cambiamenti rivelati ottenuti con la tomografia computerizzata multistrato consentono raccomandarlo come il metodo più informativo di diagnosi radiologica della tubercolosi d'organo sistema urinario.

La radiografia include anche la radiografia:

• urografia endovenosa;
• pielografia ascendente;
• cistografia.

Per la diagnosi differenziale della malattia, sono inoltre prescritti:

• angiografia;
• flebografia.

L'utilizzo della risonanza magnetica permette con la massima affidabilità di effettuare diagnosi differenziale tra tubercolosi dell'apparato urinario e altre malattie, per determinare la forma delle lesioni delle vie urinarie, il grado di conservazione della vascolarizzazione dei reni e le riserve funzionali del parenchima organo. I cambiamenti strutturali registrati dalla risonanza magnetica, nel 100% dei casi, coincidono con i dati dell'esame patomorfologico.

L'esame a raggi X è informativo solo con forme distruttive di patologia, quando si trovano cavità sulle immagini.

Test provocatori

I test provocatori vengono eseguiti utilizzando l'introduzione di tubercolina. Viene somministrato per via sottocutanea in un volume di 20 unità. Nella tubercolosi, questo test porta ad un aumento di leucocituria, eritrocituria e ad un cambiamento della curva renografica.

Principi di trattamento

La scelta del metodo di trattamento dipende dallo stadio della malattia e dal grado di disturbi strutturali e funzionali.

Farmaco

Con una diagnosi tempestiva, vengono utilizzati metodi conservativi di terapia, incl. farmaco. La chemioterapia è il trattamento principale per la nefrotubercolosi.

Consiste nell'uso a lungo termine di un complesso di farmaci con i seguenti effetti:

• batteriostatico - soppressione della riproduzione di MBT;
• battericida: la distruzione dell'agente patogeno.

Dopo aver stabilito la sensibilità MBT, viene selezionato un regime chemioterapico. Il trattamento viene effettuato in 2 fasi:

• terapia intensiva;
• continuazione del trattamento.

La fase di terapia intensiva viene svolta con l'obiettivo di:

• sollievo dai sintomi della patologia;
• soppressione della riproduzione di MBT;
• prevenire lo sviluppo di forme resistenti dell'agente patogeno;
• ridurre il rischio di escrezione batterica;
• riduzione dei cambiamenti strutturali.

Nella fase di proseguimento del trattamento vengono utilizzati farmaci che contribuiscono a:

• sanificazione finale dei focolari;
• ridurre l'infiammazione;
• ripristino della funzione renale e di tutto il corpo.

I farmaci di prima linea nel trattamento della nefrotubercolosi sono:

• rifampicina;
• isoniazide;
• etambutolo;
• pirazinamide;
• protionammide;
• Streptomicina.

Il corso di chemioterapia dura 6-12 mesi. Una direzione progressiva nel trattamento dell'infezione da tubercolosi è l'uso combinato di farmaci di prima linea e fluorochinoloni:

• ofloxacina;
• ciprofloxacina;
• Lomefloxacina.

La chemioterapia è integrata dalla prescrizione di farmaci che normalizzano la microcircolazione (angioprotettori), eliminare l'infiammazione (FANS), stimolanti della rigenerazione dei tessuti, farmaci per la prevenzione della fibrosi (corticosteroidi).

Intervento chirurgico

Con l'emergere di un focus caseoso-necrotico, la terapia della patologia richiede l'uso dell'intervento chirurgico. Il vantaggio è dato alle tecniche minimamente invasive e di risparmio di organi. Questi ultimi includono:

• cavernotomia;
• cavernosectomia.

Oggi, la nefrectomia totale viene eseguita utilizzando metodi endoscopici, che riduce l'invasività dell'intervento e accorcia il periodo di recupero.

Fisioterapia

Come metodi aggiuntivi di terapia conservativa e chirurgica, vengono prescritte procedure fisioterapiche:

• ozono terapia;
• terapia laser.

Al di fuori dell'esacerbazione del processo patologico, vengono utilizzati:

• campi elettromagnetici a microonde;
• frequenza ultraelevata;
• elettroforesi con farmaci.

La fisioterapia può includere inoltre: fangoterapia, magnetoterapia, agopuntura.

Metodi tradizionali di terapia

Le prescrizioni della medicina tradizionale non dovrebbero sostituire i trattamenti primari. Viene utilizzato come integratore e per aumentare l'efficacia della terapia farmacologica e per ripristinare le funzioni degli organi dopo l'intervento chirurgico. Nella medicina popolare vengono utilizzati decotti e infusi di piante medicinali con le seguenti proprietà:

• antinfiammatorio;
• diuretico;
• antimicrobico;
• rigenerativo;
• emostatico.

Inoltre, gli stimolanti biogeni vengono utilizzati nel complesso trattamento della nefrotubercolosi: succo di aloe, infuso alcolico di falena d'api, tintura di ape morta.

Caratteristiche della nutrizione nella tubercolosi renale

La terapia dietetica viene utilizzata come componente di una terapia complessa. La tabella dietetica n. 11 è raccomandata per i pazienti. Evitare di utilizzare:

• pasti con un'elevata quantità di grassi animali;
• alimenti ad alto contenuto di fibre vegetali insolubili;
• conservanti ed esaltatori di sapidità;
• cibi ad alto contenuto di carboidrati;
• coloranti.

Cibi fritti, affumicati, cibo in scatola, fast food, alcol sono controindicati.

Per saturare il corpo con sostanze utili, viene mostrato l'uso di purè di verdure e frutta, al forno e in umido. Per accelerare il processo di rigenerazione sono necessari aminoacidi, proteine ​​di origine animale (latticini fermentati, carne, pesce magro).

Periodo di riabilitazione

I pazienti che hanno subito la nefrotubercolosi sono registrati presso il dispensario, continuano ad assumere farmaci per prevenire il ripetersi della malattia e seguono una dieta. Vengono cancellati dal registro se, entro 3 anni, le analisi non mostrano la presenza di MBT.

Prognosi di recupero

La prognosi è determinata dallo stadio della malattia. Nelle prime fasi dello sviluppo della nefrotubercolosi e in assenza di gravi alterazioni distruttive nei reni e nel tratto urinario, un'adeguata terapia conservativa può portare a una cura completa. La pronunciata distruzione del parenchima renale rende dubbia la conservazione dell'organo interessato.

Possibili complicazioni e conseguenze pericolose

La nefrotubercolosi può avere le seguenti conseguenze negative (se l'infezione si diffonde) e complicazioni (se il programma di trattamento viene violato):

• CRF - insufficienza renale cronica;
• necrosi renale;
• ipertensione arteriosa;
• formazione di fistole nella regione lombare;
• microcisti.

Una complicazione del trattamento chirurgico può essere un'infezione secondaria, lo spostamento del rene, la funzione alterata degli organi urinari e la disfunzione sessuale.

Azioni preventive

L'insorgenza della tubercolosi può essere prevenuta se vengono prese misure preventive:

• vaccinazione tempestiva;
• visite mediche periodiche;
• una buona alimentazione e uno stile di vita sano;
• evitare il contatto con pazienti con tubercolosi.

Il rispetto delle regole di prevenzione ridurrà significativamente il rischio di infezione da MBT.