Kraujavimo miško klasifikacija. Klinikinės gairės

Kraujavimo klasifikacija pagal J. A. „Forestu“ buvo patvirtintas 1974 m. Tai vieninga medicinos sistema, kurią gydytojai endoskopai naudoja diagnozuodami pacientus skrandžio opų požymiai,

taip pat dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimas. Šis klasifikavimo metodas leidžia mums suvienodinti bendrą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos tipą, neįtraukti neatitikimų veiksnio ir numatyti galimą pasikartojančio vidinio kraujavimo riziką.

F-I tipas (aktyvus kraujavimas)

„Forest“ skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kraujavimo klasifikacija apima 3 virškinimo trakto opinių pažeidimų stadijas, kurias lydi kraujo išsiskyrimas. Diagnozės metu endoskopiją atliekantis gydytojas įvertina opos išvaizdą, kraujotakos greitį, jos spalvos atspalvį, tankaus trombo susidarymo greitį. Šie rodikliai yra tolesnės teigiamos ar neigiamos paciento pasveikimo dinamikos prognozės pagrindas.

Aš (pulsuojanti srovė)

Aktyviam F-Ia tipo kraujavimui iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos būdingas srauniai tekančio kraujo išsiskyrimas. Diagnozuodamas pacientą, gydytojas endoskopuotojas nustato pažeistą arterinį indą. Paciento skrandis greitai užpildomas krauju, kuris išsiskiria šviesiai raudonu atspalviu. Pulsuojantis kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos yra patologinis ženklas, kurio pašalinimui reikia suteikti pacientui skubią medicinos pagalbą.

Ūmus vidinis F-Ia tipo kraujo netekimas pagal Forest klasifikatorių lydi šiuos papildomus simptomus:

• kraujospūdžio mažinimas;
• galvos svaigimas;
• judesių koordinavimo pažeidimas;
• Stiprus galvos skausmas;
• patamsėjimas akyse;
• triukšmas ausyse;
• ūmus skausmas pilvo ertmėje, lokalizuotas viršutinėje centrinėje pilvo dalyje;
• auganti anemija;
• šviežio kraujo išleidimas iš tiesiosios žarnos;
• kruvinas vėmimas.

Ypač sunkiais atvejais, kai labai pažeidžiamas arterinis indas, pulsuojantis kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sukelia paciento sąmonės praradimą. Yra mirties pavojus.

Pirmoji pagalba F-Ia tipo kraujavimui iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos

Kraujavimo miško klasifikacija sistemina klinikinius opinio kraujavimo atvejus pacientams, sergantiems lėtinėmis virškinimo trakto ligomis. Esant F-Ia tipo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kraujo netekimui, pacientui reikia skubios medicinos pagalbos.

Žemiau esančioje lentelėje išvardytos privalomos endoskopinės taktikos taisyklės, kurių laikomasi diagnozuojant pacientus, kurių kraujavimas iš skrandžio yra diagnozuotas.

Endoskopinės taktikos taisyklės	Gydytojo veiksmai
1. Kraujavimo srove šaltinio nustatymas.	Šiame etape pagrindinė gydytojo užduotis yra nustatyti arterinio kraujavimo židinį. Šis diagnostikos proceso etapas turėtų trukti minimalų laiką. Vėlavimas kupinas sunkių komplikacijų išsivystymo ir tolesnio bendros paciento savijautos pablogėjimo.
2. Kraujavimo pobūdžio diagnostinis įvertinimas.	Suradęs ūminio kraujo netekimo šaltinį, endoskopuotojas turi skubiai įvertinti kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos intensyvumą. Šiame tyrimo etape gydytojas nustato, ar kraujo tekėjimas į skrandį yra pastovus, ilgalaikis, ar veikia fiziologinis trombų susidarymo mechanizmas.
3. Endoskopinė hemostazė.	Paskutinis endoskopinės pirmosios pagalbos teikimo taktikos etapas yra nedelsiant sustabdyti vidinį kraujavimą. Gydytojas savarankiškai nusprendžia, kokį hemostazės metodą taikyti konkrečioje klinikinėje situacijoje.

Endoskopinis F-Ia tipo kraujavimo iš skrandžio sustabdymas apima injekcinės hemostazės naudojimą, metalinių kabių uždėjimą ir chirurginę operaciją.

Vaistai, skirti sustabdyti pulsuojantį kraujavimą iš skrandžio

Vienas iš labiausiai paplitusių F-Ia tipo kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sustabdymo būdų yra hemostazinio vaisto injekcija. Šios terapinės taktikos sėkmės rodiklis yra 70-100%.

Teikdamas pirmąją pagalbą pacientui, endoskopuotojas atlieka šiuos veiksmus:

1. Nukreipia endoskopinę įrangą į arterinio kraujavimo šaltinį.
2. Įpurškiamas skrandžio audinys, esantis pažeisto indo apskritime.
3. Ištaiso terapinių manipuliacijų rezultatą.

Turėdamas teigiamą terapinį poveikį, pacientas turėtų palaipsniui nutraukti kraujavimą iš skrandžio. Vaistų sudedamosios dalys, kurios švirkščiamos į audinius šalia sužaloto indo, turi vazokonstriktorių savybių.

Be to, kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sustabdomas mechaniniu būdu suspaudžiant sunaikintos arterijos sienas. Stiprinant natūralų trombų susidarymą, pagreitėja visiško ūminio kraujo netekimo palengvinimo procesas. Nepaisant to, kad F-Ia tipo kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gali būti sustabdytas injekcijomis, yra paprastas ir veiksmingas, opos atsinaujinimo rizika išlieka. Pasikartojimo tikimybė yra 25%.

Iškirpimas

Terapinis F-Ia tipo kraujavimo iš skrandžio kirpimo metodas apima labiau invazinių terapinių procedūrų naudojimą. Šiuo atveju endoskopuotojas uždeda metalines petnešas ant pažeisto indo ar audinio sienų ūmaus kraujo netekimo židinio srityje. Speciali endoskopinė įranga naudojama kaip kirpimo mašinėlė, įkišta į skrandžio ertmę per endoskopo prietaiso vamzdelį.

Šio metodo naudojimas yra skirtas pacientams, kuriems diagnozuotas staigus kraujavimas iš skrandžio ir didelis arterinio indo pažeidimas. Karpymas yra veiksmingas tais atvejais, kai hemostazinių preparatų injekcija nedavė teigiamo rezultato.

Chirurgija

Chirurginio gydymo metodo naudojimas yra skirtas pacientams, kuriems yra didelis kraujavimas iš skrandžio iš arterijos. Pavyzdžiui, jei pagal endoskopijos rezultatus būtų nustatyta, kad naudojant injekcijas ir kirpimą nepavyks visiškai nutraukti ūminio kraujo netekimo.

Chirurginis F-Ia tipo kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pašalinimas atliekamas pagal šį veiksmų algoritmą:

1. Pacientas skubiai paguldytas į chirurgijos skyriaus ligoninę.
2. Po išankstinio paruošimo pacientas vežamas į operacinę.
3. Anesteziologas paguldo pacientą į vaistų miego būseną. Vaistų, kurie suteikia bendrąją nejautrą, dozė parenkama individualiai.
4. Chirurgas daro pjūvį paciento pilve, pasiekdamas kraujavimo šaltinį.
5. Chirurginių instrumentų pagalba susiuvamos pažeisto arterinio indo sienos, dezinfekuojami gretimi skrandžio audiniai.
6. Sustabdęs kraujavimą, chirurgas uždaro paciento pilvo ertmę, naudodamas siuvimo medžiagą.

Per pirmąsias 3 dienas po šios operacijos pacientas yra chirurginio skyriaus ligoninėje intensyviosios terapijos skyriuje. Jei nėra pasikartojančio kraujavimo ir komplikacijų požymių, pacientas gydomas toliau antibakteriniai vaistai, vaistai, normalizuojantys sekrecinę funkciją skrandis.

I b (kraujavimas)

Kraujavimo miško klasifikacija yra vieninga virškinimo trakto patologinių būklių įvertinimo sistema. F-Ib tipo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kraujo netekimas laikomas mažiau pavojinga pepsinės opos komplikacija. Esant šiai patologijai pacientui, kuriam atliekamas endoskopinis skrandžio tyrimas, nustatomas mažo intensyvumo kraujavimas iš venų. Kraujas į skrandžio ertmę patenka nuolat arba paūmėjus pepsinei opai.

Pacientui diagnozuojami šie papildomi simptomai:

• skausmas ar mėšlungis viršutinėje pilvo ertmės dalyje;
• periodiškas galvos svaigimas;
• išmatų patamsėjimas;
• sumažėjęs hemoglobino kiekis kraujyje;
• anemijos vystymasis;
• odos blyškumas;
• sumažėjęs apetitas;
• pykinimas.

Remiantis paciento endoskopinio tyrimo rezultatais, paaiškėja, kad jo skrandyje yra veninio kraujo pėdsakų, kurių dalelės atrodo kaip tamsūs dribsniai. Pacientams, sergantiems F-Ib tipo kraujavimu iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, periodiškai atsiranda vėmimas ir išsiskiria vienalytė masė kavos tirščių pavidalu. Tai yra mažo intensyvumo kraujavimo iš parenchimos pasekmė.

Pirmoji pagalba F-Ib tipo kraujavimui iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos

Pacientams, sergantiems tokio tipo kraujavimu iš skrandžio, nurodoma hemostazinių vaistų injekcija, taip pat metalinių petnešų uždėjimas. Priklausomai nuo išskiriamo kraujo tūrio, galima naudoti naujoviškus pažeisto indo elektrokoaguliacijos ir argono plazmos krešėjimo metodus. Šie F-Ib tipo kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gydymo metodai yra veiksmingi esant silpnam kraujavimui.

Indo elektrokoaguliacija

Kraujavimas iš skrandžio, naudojant elektrokoaguliaciją, sustabdomas steriliomis sąlygomis endoskopinėje diagnostikos patalpoje.

Šis terapijos metodas atliekamas pagal šį veiksmų algoritmą:

1. Pacientas guli ant šono su endoskopine įranga, įkišta į jo virškinamąjį traktą.
2. Elektrokoaguliatorius nukreipiamas per instrumentinį kanalą mažo intensyvumo kraujavimo iš skrandžio lokalizacijos srityje.
3. Veikiant elektros srovei, gydytojas kauterizuoja pažeistų indų sienas.
4. Baigus terapines manipuliacijas, elektrokoaguliacijos įranga pašalinama iš paciento virškinimo sistemos per endoskopo instrumentinį kanalą.

Teigiamas terapinis rezultatas pasiekiamas termiškai susitraukiant kolageno dalelėms, sudarančioms kraujagyslių sienelę. Dėl šio poveikio pažeisto indo spindžio susiaurėjimas užtikrina tolesnį fibrino susidarymą. Pasikartojančio pakartotinio kraujavimo rizika yra minimali. Tankus trombas garantuoja laipsnišką opos susidarymo gijimą.

Argono plazmos krešėjimas

Manoma, kad F-Ib tipo kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos argono plazmos krešėjimo metodas leidžia pasiekti maksimalų terapinį veiksmingumą gydant skrandžio opos komplikacijas. Šios technikos principas yra kauterizuoti kraujagyslių sienas argono plazmos srautu.

Šios terapinės krypties pranašumas, palyginti su kitais krešėjimo metodais, yra tai, kad gydytojas gauna galimybę sustabdyti audinių patologines sąlygas iki 3 mm gylio.

Argono plazmos krešėjimo metodas yra veiksmingas ne tik paviršiniam mažo intensyvumo kraujavimui, bet ir gilesniam skrandžio sienelių pažeidimui. Šios terapinės manipuliacijos gali būti atliekamos iškart po to, kai baigiamas endoskopinis virškinimo trakto tyrimas.

Standartinė kraujagyslių sienelių krešėjimas elektros srove leidžia gydytojui veikti tik ašine kryptimi. Tai riboja terapines galimybes sustabdyti paviršinį kraujavimą. Pažeistų audinių kauterizavimas argono plazmos srautu gali būti atliekamas ašine, radialine ir skersine kryptimis.

F-II tipas (neseniai atsiradusio kraujavimo požymiai)

Kraujavimo miško klasifikacija yra skalė, skirta įvertinti komplikacijas, atsiradusias per kitą pepsinės opos paūmėjimą. Neseniai kraujo nutekėjimo virškinimo trakte požymiai fiksuojami atskiru F-II tipu.

II a (matomas, nekraujuojantis indas)

Skiriamasis F-IIa tipo kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pasekmių bruožas yra šviežių neseniai prarasto kraujo požymių išsaugojimas. Endoskopinio paciento tyrimo metu nustatoma, kad patologiniame židinyje yra trombozuotas indas su trauminio sužalojimo požymiais. Šios simptomatikos atsiradimas yra lėto veninio kraujavimo rezultatas.

Pacientui, turinčiam panašių simptomų, yra šie papildomi virškinimo trakto patologinės būklės simptomai:

• pykinimas;
• mėšlungio skausmas skrandyje;
• vemti;
• fizinis silpnumas;
• apetito praradimas.

Virškinimo trakto sienelių pažeidimas, kai yra matomas indas, neišleidžiant kraujo, yra pavojingas, kai pasikartoja kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos. Pakartotinio kraujo netekimo tikimybė viršija 50%.

Pirmoji pagalba F-IIa tipo kraujavimui iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos

Pacientams, kurių kraujagyslė pažeista virškinimo trakto zonoje, yra trombozė, chirurginio gydymo nereikia. Vidinio kraujavimo pasikartojimo prevencija pasiekiama nukirpiant sunaikintus audinius, suspaudžiant pažeisto indo sienas injekciniais vaistais, turinčiais hemostazinių savybių.

II b (fiksuotas trombų krešulys)

Kraujavimo miško klasifikacija supaprastina skubių sąlygų diagnozavimo procesą pacientams, sergantiems virškinimo trakto opinių pažeidimų komplikacijomis. Fiksuoto trombo ar tankaus kraujo krešulio buvimas pažeistų audinių struktūroje rodo lėtą kraujagyslių sienelių vientisumo atkūrimą.

Šiuo atveju pacientas ir toliau jaučia bendrą negalavimą, pykinimą, apetito praradimą ir skausmingus skausmus. Fiksuoto trombų krešulio atsiradimas opoje yra teigiamas ankstyvo audinių gijimo ženklas.

Pirmoji pagalba FII-b tipo kraujavimui iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos

Pacientams, sergantiems FII-b tipo kraujavimu iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, skubios medicinos pagalbos nereikia. Esant tankiam fiksuotam trombui, gydantis gydytojas nurodo pacientui tolesnius farmakologinius vaistus terapija, kuri sumažina skrandžio sulčių rūgštingumo lygį, taip pat apsaugo virškinimo trakto sienas nuo tolesnio žalą.

Periodiškai atliekamas endoskopinis audinių gijimo greičio stebėjimas. Šiuo atveju nerekomenduojama naudoti elektros ir plazmos krešėjimo, nes susidarius didelio tankio trombui kraujagyslės sienelės jau uždarytos. Opos kirpimas sukels papildomą virškinimo trakto pažeidimą.

II c (plokščia juoda dėmė, juoda opos apačia)

F-IIc tipo kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pasekmė turi ribinės būklės požymių, kai protrūkio metu virškinimo trakto patologija nebėra fiksuotas kraujo krešulys, tačiau vis dar yra opinių požymių išsilavinimas.

Tokie simptomai rodo teigiamą pažeisto indo atstatymo tendenciją, tačiau vidinio kraujavimo pasikartojimo rizika vis tiek išlieka 15-20%. Endoskopinio skrandžio ar dvylikapirštės žarnos sienelių tyrimo metu randamas juodas opos dugnas su hemoraginio impregnavimo pėdsakais.

Pirmoji pagalba F-IIc tipo kraujavimui iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos

Pacientams, kuriems nustatyta ši diagnozė, nėra ūminio ar silpno kraujavimo į virškinimo traktą požymių. Siekiant sumažinti opos atsinaujinimo riziką, pacientui skiriama atstatomoji farmakologinė terapija.

Gydantis gydytojas parenka vaistus, kurie mažina skrandžio sulčių rūgštingumą, apgaubia jų sienas nuo žalingo virškinimo fermentų poveikio. Bismuto pagrindu pagaminti vaistai gali būti naudojami pagreitinti pažeistų audinių regeneraciją.

F-III tipas (opa su skaidriu, baltu dugnu)

F-III tipo kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pasekmė numato opos dugno valymą nuo hemoraginio impregnavimo požymių. Remiantis paciento endoskopinės diagnostikos rezultatais, kraujavimo požymių nėra. Šiame etape arterinio ar veninio kraujo netekimo rizika yra minimali. Nesant neigiamo patologinių veiksnių poveikio, tolesnis audinių randėjimas tęsiasi.

Kraujavimo klasifikacija pagal daktarą Forestą yra tarptautinė sistema, skirta įvertinti virškinimo trakto patologinės būklės požymius pacientams, sergantiems pepsine opa. Šią techniką naudoja gydytojai endoskopai. „Forest“ klasifikatoriaus pranašumas yra šio diagnostikos metodo paprastumas ir universalumas.

Pavojingiausiu kraujavimu iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos laikomas kraujosruvos iš arterinio indo. Šios patologijos gydymui reikia skubios chirurginės operacijos, kad būtų atkurtas pažeisto indo vientisumas. Norėdami sustabdyti mažo intensyvumo kraujavimą iš venų, naudokite kirpimo, audinių suspaudimo, taip pat jų kauterizavimo elektrokoaguliacijos būdu techniką.

Kraujavimo vaizdo įrašai

Kraujavimas iš virškinimo trakto: