Scleroderma - een ziekte van het bindweefsel, de belangrijkste manifestaties die geassocieerd zijn met circulatoire verstoringen en verdichting van organen en weefsels. Onder de patiënten vrouwen de overhand (naar schatting verhouding tussen mannen en vrouwen - 6: 1).
redenen
De oorzaken van de ziekte zijn onbekend. Er wordt aangenomen dat sclerodermie ontwikkelt onder de invloed van een aantal externe factoren bij mensen met bepaalde genetische aandoeningen. De externe factoren die kunnen leiden tot de ontwikkeling van sclerodermie omvatten
- retrovirussen (voornamelijk cytomegalovirus),
- silica en kolenstof,
- organische oplosmiddelen
- vinylchloride,
- bepaalde geneesmiddelen (bleomycine en een aantal andere geneesmiddelen die gebruikt worden voor chemotherapie).
manifestaties van scleroderma
Als een systemische ziekte, sclerodermie wordt gekenmerkt door de gelijktijdige verlies van de huid, bloedvaten, bewegingsapparaat en de inwendige organen, zoals het hart, longen, nieren en maag-darmkanaal.
Een typisch kenmerk van sclerodermie is de vroegste
Syndroom van Raynaud - voorbijgaande aanvallen spasmodermia ledematen blootgesteld aan koude of emotionele stress. Syndroom van Raynaud is klinisch manifesteert duidelijk afgebakende gebieden van verkleuring van de vingers. In het begin van de aanval bleek worden kleuring, die in een paar minuten is veranderd in een blauwachtige paarse kleur vasospasme borstels vingers. Na de resolutie van spasmen en het herstel van de bloedstroom optreedt roodheid van de huid en de huid wordt intens roze.Bij sommige patiënten zijn vasospasme episodes begeleid door een gevoel van bevriezing handen, gevoelloosheid, of gevoelsstoornissen. In de fase van roodheid, kunnen patiënten pijn in de vingers te voelen.
Vaatvernauwing kan ook worden onderworpen aan de bloedvaten van de huid en andere sites. In deze gevallen is de karakteristieke kleurverandering puntje van de neus, lippen en oren, boven de knie.
De specifieke symptomen van scleroderma is de huidlaesies in de vorm van de verdikking en afdichtingen, die worden waargenomen bij de meeste patiënten. De ernst en voorkomen van de huid afdichtingen van patiënt tot patiënt, maar zeehondenhuid sclerodermie begint altijd met de handen vingers en kan verdere verspreiding verder op een ledemaat en torso.
Gelijktijdig met de vingers van de handen wordt vaak waargenomen huidletsel, wat resulteert in gladgestreken nasolabiaalplooien en frontale, dunner rode rand van de lippen, waarrond er radiale rimpels.
Long-term follow gevierde enscenering van de huidletsels: oedeem, verharding, uitdunnen. verdikking van de huid heeft de neiging om progressie in de eerste 3-5 jaar van de ziekte. In latere stadia van de ziekte de huid wordt minder dicht, en het zegel is slechts vingers.
Vaak kenmerk van scleroderma intensieve kleuring van de huid, beperkt of wijdverbreid, met gebieden van hypo- of depigmentatie ( "zout en peper").
Kenmerkend zijn zweren op de vingers, die acuut pijnlijk kan zijn. Ulceratieve huidletsels worden waargenomen in andere gebieden blootgesteld aan mechanische stress: via elleboog- en kniegewrichten in de enkels en hielen.
Als gevolg van stoornissen in de bloedsomloop verschijnen ribbels op de vingers, dot dunner gebieden van de huid ( "rat-bite"). Littekens op de vingers kan ontstaan na genezing zweren. Als gevolg van het verlies van haarfollikels, zweet en talgklieren in de huid seal gebieden wordt droog en ruw, beroofd van haar.
Gewrichtspijn en ochtendstijfheid komen vaak manifestaties van sclerodermie, vooral in de vroege stadia van de ziekte.
Het resultaat is de vernietiging van stoornissen in de bloedsomloop van de nagel vingerkootjes, gemanifesteerd door het verkorten en misvorming van de vingers.
De nederlaag van de spieren kan leiden tot spierzwakte.
Betrokkenheid van het maagdarmkanaal ontwikkeld in 90% van de patiënten met scleroderma. De nederlaag van de slokdarm gemanifesteerd slikstoornissen, aanhoudend brandend maagzuur, die toeneemt na een maaltijd. Het verlies van de maag en twaalfvingerige darm manifesteert door buikpijn, flatulentie. Het verlies van de dunne darm vaak asymptomatisch, maar met aanzienlijke veranderingen ontwikkelen gestoorde intestinale absorptie syndrome diarree, winderigheid en gewichtsverlies. Het gevolg van de nederlaag van de dikke darm te worden constipatie.
longschade ontwikkelt meer dan 70% van de patiënten met scleroderma en toont toenemende kortademigheid en aanhoudende hoest.
Andere veel voorkomende manifestaties van scleroderma omvatten syndroom van Sjögren (20%) en schildklierziekte (thyroiditis Hashimoto of de Quervain), wat leidt tot een afname van de schildklierfunctie.
diagnostiek
Ongeveer de helft van de waargenomen toename van ESR 20 mm / h. Met dezelfde frequentie toont tekenen van inflammatoire activiteit in sclerodermie: toenemend gehalte fibrinogeen en seromucoid; minder ervaren hogere prijzen van C-reactief proteïne.
In 10-20% van de patiënten met anemie waargenomen, waarvan de oorzaak kan zijn ijzertekort en vitamine B12, nierfalen of beenmerg direct. Van groot belang is de identificatie van specifieke auto-antilichamen voor sclerodermie.
Onder de vele instrumentele methoden speelt een belangrijke rol Capillaroscopy nagelbed. Microcirculatie onderzoeksmethoden, zoals laser-Doppler flowmetry, plethysmografie, en anderen, van ondergeschikt belang in de diagnose van sclerodermie als gevolg van de aanzienlijke variabiliteit resultaten.
sclerodermie behandeling
Therapy altijd individueel benoemd, afhankelijk van de vorm en het verloop van de ziekte, de aard en de omvang van de letsels. Gezien de progressieve in de meeste gevallen van de ziekte, is het belangrijk om de aandacht van de patiënt vestigen op de noodzaak van permanente medisch toezicht en routinematig screenen op vroege tekenen van progressie van de ziekte en de eventuele correctie therapie.
Therapie is gericht op:
- preventie en behandeling van vasculaire complicaties;
- onderdrukking van de progressie van fibrose van de huid en inwendige organen;
- impact op immuuninflammatoire mechanismen van sclerodermie;
- preventie en behandeling van viscerale laesies.
Patiënten moeten de tijd doorgebracht in de zon te verminderen, vermijd langdurige blootstelling aan koude, de lokale trillingen. Om de frequentie en de ernst van de aanvallen van vasospasme aan te raden om warme kleding te dragen te verminderen, waaronder een warmte behoud van ondergoed, hoeden, wollen sokken en wanten (in plaats handschoenen). Met hetzelfde doel, wordt de patiënt geadviseerd om te stoppen met roken, koffie opgeven en cafeïnehoudende dranken consumptie.
De belangrijkste medische behandeling van scleroderma vasculaire, anti-fibrotische en immunosuppressiva.
vasculaire therapie Het wordt uitgevoerd om de frequentie en de ernst van het syndroom van Raynaud episodes te verminderen en de doorbloeding te verbeteren en Het omvat de toepassing van vaatverwijdende middelen, en geneesmiddelen die de bloedviscositeit en hechten beïnvloeden bloedplaatjes.
De meest effectieve vaatverwijdende middelen calciumkanaalblokkers (verapamil, gallopamil, nifedipine, amlodipine, nicardipine, isradipine, lacidipine, nimodipine, nitrendipine, valium, felodipine, diltiazem, cinnarizine, flunarizine).
Het middel van keuze is nifedipine (synoniem: kaltsigard retard kordafen, cordipin, nifedeks, Nifecard), de effectieve dagelijkse dosis die 30-60 mg drie of vier keer. Nifedipine vermindert de frequentie en intensiteit, en in sommige gevallen, en de duur van vasospasmen episodes.
Ongeveer 1/3 van de patiënten behandeld met nifedipine ontwikkelen kenmerkend voor de meeste bijwerkingen, de meest voorkomende hartkloppingen, hoofdpijn, Duizeligheid, blozen in het gezicht en zwelling schenen.
Onlangs, in toenemende mate gebruikt langwerkende vormen van nifedipine (kaltsigard vertragen cordipin retard), die te maken relatief constante concentratie van geneesmiddel in het bloed en daardoor vermindering van de bloeddruk variaties en aanverwante side belichting.
Intolerantie voor nifedipine kan aanwijzen andere drugs. Amlodipine (amlovas, kalchek, Norvasc, normodipin) een langdurig effect en wordt toegewezen aan een enkele dosis van 5-10 mg. De meest voorkomende nadelige invloed van amlodipine is zwelling van de enkels, die ongeveer 50% van de patiënten weergegeven.
Isradipine (Lomir) wordt toegediend in een dagelijkse dosis van 5 mg in twee stappen. Met weinig effect en goed verdragen worden van de dagelijkse dosis kan worden verhoogd tot 10 mg. De meest voorkomende complicaties bij de behandeling van isradipine zijn hoofdpijn en blozen.
Felodipine (auronal, Plendil, felodil) in een dagelijkse dosis van 10-20 mg vermindert de frequentie en ernst van vasospasmen.
Diltiazem (altiazem PP, diazo, diltazem CP) in een therapeutische dosering van 180 mg / dag is minder effectief dan nifedipine, maar heeft een betere verdraagbaarheid. Bij het ontvangen van de hoge dosis kan zwelling van de enkels en hoofdpijn veroorzaken.
Als er contra-indicaties of intolerantie calciumkanaalblokkers, vaatverwijders toegepast op andere groepen. Bijvoorbeeld, alfa-adrenerge blokkers (dihydroergotamine, doxazosine, nicergoline, prazosine, terazosine). Goede resultaten zijn waargenomen bij de behandeling van een gestandaardiseerd extract van Ginkgo biloba (tanakan - Tabletten 40 mg 3 maal per dag). In ernstige gevallen (bijv., Pulmonale hypertensie, renale crisis, gangreen) een synthetische prostaglandine E1 (alprostadil) in een dosis van 20-40 mg intraveneus gedurende 15-20 dagen of prostacycline analogen (Iloprost).
De effectiviteit van de behandeling van vasculaire manifestaties van scleroderma toeneemt bij gebruik in therapie van geneesmiddelen die bloedverdunning verbeteren - plaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, ginkgo biloba, dipyridamol, pentoxifylline, ticlopidine), anticoagulantia en eventueel (acenocoumarol, warfarine natrium-heparine, natrium dalteparine, nadroparine calcium, enoxaparine natrium, ethyl biskumatsetat).
De combinatie van vasodilator en antibloedplaatjesaggregatiemiddelen biedt de mogelijkheid om de minimale effectieve dosis van elk van deze geneesmiddelen toe, en daarmee het optreden van bijwerkingen te verminderen. Daartoe de meest gebruikte pentoxifylline in een dagelijkse dosis van 600-1200 mg. In door meer en ustoychvyh conventionele behandeling van zweren toont een korte baan (10-15 dagen) behandeling, bij voorkeur een heparine met laag molecuulgewicht.
antifibrotische therapie toegewezen diffuse scleroderma vorm. D-penicillamine - basisch geneesmiddel dat de ontwikkeling van fibrose remt, - geeft collageensynthese, splitsen crosslinks tussen de nieuw gesynthetiseerde moleculen.
Penicillamine (artamin, kuprenil) beïnvloedt verschillende delen van het immuunsysteem. De effectieve dosis is 250-500 mg / dag. Penicillamine pas op een lege maag. Met de ontwikkeling van bijwerkingen (maagklachten, overgevoeligheid, verminderde leukocyten en / of trombofitov bloed, auto-immuunreacties, etc.). noodzakelijke dosisverlaging of opheffing de drug. De basis voor de selectie wordt geannuleerd penicillamine eiwit in de urine boven 2 g / dag. Vanwege de hoge incidentie van bijwerkingen (25%), die vaak dosisafhankelijke wijze zijn tijdens de behandeling moet zorgvuldig te observeren patiënten doen bloed- en urineonderzoek om de 2 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling, en in de toekomst - 1 keer maand.
Ontstekingsremmende therapie (Diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, nimesulide, piroxicam, tselikoksib) onder standaardomstandigheden therapeutische doses geïndiceerd voor de behandeling van spier-articulaire manifestaties van sclerodermie, bureau koorts.
Hormoon (Betamethason, hydrocortison, dexamethason, methylprednisolon, prednisolon, triamcinolon - niet meer dan 15-20 mg / dag) toegewezen wanneer duidelijke tekenen van inflammatoire activiteit en vroege (edematous) stadium sclerodermie, maar hebben geen invloed op de progressie van fibrose. Het ontvangen van meer hoge doses verhoogt het risico op nierschade.
Met de nederlaag van de slokdarm raden frequent kleine voedingen. Te elimineren slikstoornissen korte cursussen toegediend prokinetische: domperidon, meklozin, ondansetron, metoclopramide; bij refluxoesofagitis - protonpompremmers (omeprazol 20 mg / dag, lansoprazol 30 mg / dag, rabeprazol et al.). Met de ontwikkeling van een hernia van een esofageale behandeling vensterponskaart werkzaam.
Wanneer intestinale laesie gebruikte antibiotica: Erythromycine (sinerit, erythromycine, eriflyuid), ciprofloxacine (Kvintor, sifloks, tsiprovin, tsipromed, ciprofloxacine), amoxicilline (ranoksil, flemoksin soljutab, hikontsil), metronidazol (metronidazool, trihopol).
Antibiotica moeten worden vervangen om de 4 weken tot de ontwikkeling van resistente microben te vermijden. In het vroege stadium voorgeschreven prokinetica.
Als het van invloed op de longen voorschrijven lage dosis prednison en cyclofosfamide. Goed effect wordt waargenomen in de meeste gevallen intraveneuze cyclofosfamide pulstherapie in een dosis van 1 g / m2 / maand in combinatie met prednisolon 10-20 mg per dag. Cyclofosfamide pulse therapie wordt voortgezet bij de aangegeven dosis van ten minste 6 maanden (bij afwezigheid van bijwerkingen). Wanneer de positieve dynamiek van de pulmonaire functietests en radiografische verandert het interval tussen pulstherapie met cyclofosfamide de 2 maanden, en met behoud van een positieve dynamiek - 3 maanden. Cyclofosfamide pulstherapie dient minimaal 2 jaar worden uitgevoerd.
vooruitzicht
De prognose van scleroderma is een van de meest ongunstige systemische bindweefselziekten, en grotendeels afhangt van de vorm en het verloop van de ziekte. Volgens de resultaten van 11 studies, vijf jaar overleving van patiënten met sclerodermie varieert 34-73% en een gemiddelde van 68%.
Slechte prognose factoren zijn:
- rasprostranennnaya vorm;
- leeftijd bij het begin van de ziekte meer dan 45 jaar;
- mannelijk geslacht;
- longfibrose, pulmonale hypertensie, aritmie en nierschade in de eerste 3 jaar van de ziekte;
- bloedarmoede, hoge erythrocytensedimentatiesnelheid eiwitexcretie via de urine aan het begin van de ziekte.
Alle patiënten met sclerodermie zijn afhankelijk van de apotheek observatie. Medisch onderzoek wordt elke 3-6 maanden uitgevoerd, afhankelijk van de ziekte en de aanwezigheid en de ernst van viscerale laesies. Tegelijkertijd houden algemene en biochemische bloed- en urineonderzoek. Aanbevolen studie van de respiratoire functie en echocardiografie.
Patiënten die warfarine moeten worden gecontroleerd protrombine index en de internationale genormaliseerde ratio, en bij de behandeling van cyclofosfamide - staand gemeenschappelijke bloedtesten elke 1 1-3 maanden.
