Ostre zapalenie osierdzia: niebezpieczeństwo, badania, leczenie

Autor: Strokina O.A.terapeuta, lekarz diagnostyki funkcjonalnej.
Październik 2020.

Kod ICD-10:  I30.0, I30.1, I30.8, I30.9 i I01.0

Zapalenie osierdzia jest procesem zapalnym, który rozwija się w osierdziu (zewnętrznej powłoce serca) z wysiękiem lub bez tworzenia się wysięku w jamie (między dwiema warstwami osierdzia). Ostry proces charakteryzuje się szybkim początkiem, obecnością wyraźnych objawów (przedłużający się ostry ból w okolicy serca, który wzrasta wraz z ruchem, hałas tarcia osierdziowego) i przebieg nie większy niż 1 tygodni. Jest leczony głównie zachowawczo, ale czasami konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Według wyników badań patologicznych i anatomicznych zapalenie osierdzia występuje u 3-6% osób.

W większości przypadków wirusy (Coxsackie, Ebstein-Barr, świnka, różyczka, HIV, wirus cytomegalii) stają się przyczyną ostrego przebiegu zapalenia osierdzia.

Na drugim miejscu pod względem chorobowości są idiopatyczne ostre zapalenie osierdzia, czyli takie, których przyczyny nie udało się ustalić. Dobrze reagują na leczenie.

Znacznie rzadziej wykrywa się zapalenie osierdzia powstałe w wyniku złośliwego nowotworu o charakterze bakteryjnym. Takim ostrym procesom często towarzyszy rozwój powikłań.

Wyświetlenia

W zależności od substancji, która w większości gromadzi się w jamie osierdziowej, ostre zapalenie osierdzia dzieli się na

• Suche (włókniste). Podczas stanu zapalnego przez ścianę naczynia do jamy wnika więcej białka fibryny niż płynu. Fibryna odkłada się na ściankach osierdzia i powoduje hałas, gdy arkusze błony ocierają się o siebie podczas skurczu serca.
• Wysiękowe (wysiękowe) zapalenie osierdzia rozwija się, gdy główny płyn przenika przez ścianę naczynia. W rezultacie w jamie osierdziowej gromadzi się duża ilość wysięku, co upośledza słyszenie tonów serca.

Objawy

Klinika ostrego zapalenia osierdzia rozwija się szybko i zwykle ustępuje w ciągu 1 tygodnia. Przy dłuższym przebiegu choroby proces przechodzi w stan podostry, który jest trudniejszy do leczenia.

Ostre zapalenie osierdzia rozpoznaje się na podstawie 2 z 4 następujących kryteriów:

• Ból w klatce piersiowej. Objaw występuje w ponad 85-90% przypadków. Ból jest ostry, pojawia się nagle. Osłabia się podczas siedzenia, gdy tułów jest pochylony do przodu.
• Szmer tarcia osierdziowego wykrywany jest rzadziej - w mniej niż 33% przypadków. Jest to podobne do płytkiego drapania, które najlepiej słychać po lewej stronie mostka.
• Zmiany w elektrokardiogramie z zapaleniem osierdzia są rejestrowane u 2/3 pacjentów i charakteryzują się wzrostem odcinka ST. To EKG jest podobne do zmian błonowych w zawale mięśnia sercowego i zespole wczesnej repolaryzacji komór.
• Obecność wysięku w jamie osierdziowej na podstawie wyników echokardiografii (USG serca). Ujawniaj częściej umiarkowaną kwotę.

Pacjent może dodatkowo rozwinąć inne objawy charakterystyczne dla zapalenia ogólnoustrojowego, infekcji i nowotworu złośliwego. To może być:

• gorączka (podwyższona temperatura);
• ciepło;
• dreszcze;
• poważne osłabienie;
• mdłości;
• zawroty głowy, aż do utraty przytomności;
• bóle innej lokalizacji i wiele innych.

Wszystkie dodatkowe objawy są różne w każdym przypadku i zależą od przyczyny choroby.

Diagnostyka

Pierwsze oznaki, które mogą skłonić lekarza do myślenia o zapaleniu osierdzia, są wykrywane na etapie badania - jest to hałas tarcia osierdzia. W razie potrzeby specjalista zadaje pytania, aby wyjaśnić wyraźniejszy obraz. Aby potwierdzić diagnozę, lekarz przepisuje instrumentalne metody diagnostyczne:

• Echokardiografia (USG serca) to najbardziej pouczająca metoda diagnozowania zapalenia osierdzia. Za pomocą ECHO-KG lekarz może zobaczyć i opisać zawartość jamy osierdziowej pod kątem obecności różnego rodzaju wtrąceń (skrzepy krwi, fibryna).
• Elektrokardiogram. Wspólną cechą ostrego zapalenia osierdzia jest rozległe uniesienie odcinka ST na kliszy.
• Wszystkim pacjentom zaleca się wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej. Wzrost cienia serca jest wykrywany na rentgenogramie tylko w przypadku wysięku większego niż 300 ml. Jednak badanie ujawnia oznaki zaangażowania w proces zapalny opłucnej (zewnętrznej wyściółki płuc).

Ponadto przepisywane są laboratoryjne badania krwi:

• Ogólna analiza krwi. Reakcja zapalna krwi często towarzyszy ostremu zapaleniu osierdzia - wzrost poziomu leukocytów, pojawienie się ich młodych form (kłucie, młode), wysoki poziom ESR (szybkość sedymentacji erytrocytów).
• Chemia krwi - Białko C-reaktywne (podwyższone), markery uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny, frakcja CF fosfokinazy kreatynowej może być zwiększona, gdy mięsień sercowy jest zaangażowany w proces).

Wymienione badania znajdują się na obowiązkowej liście diagnostyki ostrego zapalenia osierdzia.

Po badaniu, ustaleniu wywiadu, przeprowadzeniu wymienionych testów, zwykle lekarz ma już domysły na temat przyczyny choroby. Aby potwierdzić diagnozę, przeprowadzane są następujące dodatkowe badania:

• śródskórna próba tuberkulinowa (test Mantoux, test diaskin) do diagnozy gruźlicy;
• posiew krwi dla podejrzanego infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• badania wirusologiczne metodami ELISA i PCR;
• analiza pod kątem HIV, zakażenia hemofilnego;
• wykluczenie infekcji chlamydiami i mykoplazmami metodą ELISA i PCR;
• oznaczenie czynnika przeciwjądrowego, czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwko kardiolipinom (z toczniem rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów i innymi);
• miano antystreptolizyna-O (z reumatyzmem);
• oznaczenie miana przeciwciał przeciwko szpiczakowi i aktomiozynie w surowicy krwi (w przypadku podejrzenia gruźlicy okołosercowej);
• określenie poziomu hormonów tarczycy (z niedoczynnością tarczycy).

Czasami do postawienia diagnozy lekarz potrzebuje dodatkowych badań o wyższej rozdzielczości, aby wyraźnie zobrazować osierdzie i jego jamę. Badania takie obejmują tomografię komputerową i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Kraje postsowieckie charakteryzują się wysoką zachorowalnością na prątki gruźlicy (czynnik sprawczy) gruźlicy) wśród populacji, która często powoduje stany zapalne zewnętrznej powłoki serca i pokrewne komplikacje. W związku z tym na wczesnych etapach zaleca się określenie etiologii ostrego zapalenia osierdzia w następujący sposób:

• Nakłucie osierdzia z drenażem jamy osierdziowej. Płyn pobrany z jamy osierdziowej jest przesyłany do PCR i analizy histochemicznej w celu identyfikacji infekcyjnej lub nowotworowej etiologii choroby. Nakłucie osierdzia z drenażem treści jest również obowiązkową procedurą ratunkową w przypadku podejrzenia tamponady serca.
• Perikardioskopia z biopsją osierdzia¹. Specjalista wprowadza do jamy osierdziowej endoskop z kamerą, bada go i pobiera fragment tkanki osierdziowej do badania histologicznego i cytologicznego.

Leczenie

Ostre zapalenie osierdzia jest leczone wyłącznie w szpitalu przez kardiologów, czasem chirurgów sercowo-naczyniowych. Jest to konieczne, aby ustalić dokładną przyczynę choroby i wskazać konkretną terapię, co dodatkowo wykluczy możliwość przewlekłości procesu.

Przede wszystkim aktywność fizyczna ogranicza się do leżenia w łóżku, aż do normalizacji poziomu CRP (białka C-reaktywnego) i ustąpienia objawów. Dla sportowców, jak dla specjalnej kohorty pacjentów, zaleca się powrót do treningu dopiero po normalizacji wszystkich wyników badań diagnostycznych (analizy, EKG, echokardiografia). Minimalny okres ograniczenia dla nich obciążeń uważa się za 3 miesiące od momentu wystąpienia choroby.

Najważniejszą rzeczą w leczeniu każdej choroby jest radzenie sobie z jej przyczyną. Jeśli zostanie wykryty w przypadku ostrego zapalenia osierdzia, wskazane jest leczenie etiotropowe (antybiotyki, leki hormonalne i inne, w zależności od przyczyny).

Podstawą terapii ostrego zapalenia osierdzia jest aspiryna lub NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne – ibuprofen, indometacyna). Oczywiście wybór leku i jego dawkowanie powinien opierać się na współistniejących chorobach, wieku pacjenta i przeciwwskazaniach. Tylko lekarz prowadzący zaleci prawidłowe leczenie. Skuteczność leczenia tą klasą leków ocenia się 2 tygodnie po rozpoczęciu podawania.

Kolchicynę stosuje się również w leczeniu ostrego zapalenia osierdzia w ramach kompleksowej terapii. Jest w stanie zapobiec przejściu choroby do nawrotowego i przewlekłego stadium. Dawkowanie jest ściśle uzależnione od masy ciała.

Leki drugiego rzutu, to znaczy, jeśli NLPZ i aspiryna nie działają lub istnieją przeciwwskazania do nich, to glikokortykosteroidy (prednizolon, hydrokortyzon). Ale wraz z ich użyciem wzrasta ryzyko chroniczności procesu i pojawienia się uzależnienia od tej klasy substancji leczniczych.

Chirurgiczne metody leczenia ostrego zapalenia osierdzia opierają się na nakłuciu osierdzia z drenażem płynu z jamy osierdzia. Częściej jest to konieczne wraz z rozwojem tamponady serca.

Prognoza

W ostrym zapaleniu osierdzia o etiologii idiopatycznej lub wirusowej rokowanie odległe jest korzystne. Powikłania zwykle występują w przypadku określonych chorób podstawowych (nowotwory złośliwe, gruźlica). W takich przypadkach istnieje duże ryzyko rozwoju stanu zagrażającego życiu – tamponady serca (ucisku serca przez osierdzie wysięk) i zwężenie (ucisk serca z powodu lutowania arkuszy osierdziowych, co nie daje mu normalnego kurczyć się).

Rokowanie pogarsza się również, jeśli w leczeniu nie stosuje się kolchicyny.². Bez tego ryzyko nawrotu procesu sięga 15-30%.