Gruźlica nerki: ogólna koncepcja choroby, przyczyny

Gruźlica nerek (nephrotuberculosis) zajmuje wiodącą pozycję (30-40%) wśród wszystkich typów pozapłucnych postaci zakażenia gruźlicą. Większość pacjentów (60%) jest w grupie wiekowej 20-50 lat. U 4-7% dzieci rozpoznaje się gruźlicę dróg moczowych i nerek. Częstość występowania patologii jest prawie taka sama u mężczyzn i kobiet.

Ogólna koncepcja gruźlicy nerek

Nephrotuberculosis to przewlekłe zakaźne zapalenie miąższu nerki.

Powody pojawienia się

Czynnikiem sprawczym jest pałeczka Kocha lub Mycobacterium tuberculosis (MBT). Według WHO około 1/3 światowej populacji jest nią zarażona.

Patologia jest aktywowana w obecności współistniejących chorób i wpływu negatywnych czynników zewnętrznych.

Czynniki wywołujące początek choroby

Czynnikami aktywującymi utajone ogniska infekcji są:

• choroby endokrynologiczne, m.in. cukrzyca;
• stany niedoboru odporności, m.in. HIV;
• przeszczep narządu;
• złe nawyki: palenie, alkoholizm, narkomania;
• błędy żywieniowe i chroniczne niedożywienie;
• pracować w poradniach gruźlicy;
• dziedziczne choroby układu odpornościowego;
• częste przeziębienia;
• mieszkających na terenach o niekorzystnej ekologii i mikroklimacie.

U dzieci zdiagnozowano rozwój gruźlicy nerek na tle określonych patologii: wirus opryszczki i infekcje gronkowcowe, wirus Epsteina-Barra, wirus cytomegalii.

Objawy i oznaki

Na wczesnym etapie rozwoju u dorosłych mogą wystąpić:

• ogólne złe samopoczucie;
• szybka męczliwość;
• temperatura podgorączkowa;
• utrata wagi.

Wraz z postępem patologii i zaangażowaniem większej liczby brodawek nerkowych w proces destrukcyjny objawy nasilają się. Pacjent zaczyna narzekać na:

• ból pleców;
• pojawienie się krwi (czasami ropy) w moczu;
• gorączka;
• naruszenie odpływu moczu.

W przypadku gruźliczego zapalenia pęcherza odnotowuje się:

• ból nad łonem;
• skurcze podczas wydalania moczu;
• częste pragnienie oddawania moczu;
• pojawienie się dużej ilości krwi w moczu;
• oddawanie moczu.

Mechanizm rozwoju

Infekcja może nie objawiać się przez długi czas. Wraz ze spadkiem odporności aktywowane są utajone ogniska, a MTB z przepływem krwi, rzadziej przepływem limfy, przenikają do nerek. Ponieważ prędkość przepływu krwi w nich maleje, czynnik zakaźny infekuje korę i kłębuszki. Wokół tego ostatniego pojawiają się ziarniniaki. W nich biuro może przez długi czas znajdować się w stanie utajonym.

Po reaktywacji patogenu ziarniniaki zwiększają się, łączą ze sobą, uszkadzając naczynia włosowate i promując rozprzestrzenianie się infekcji w głąb nerek - do rdzenia. Znajdują się tu ujścia kanalików moczowych (brodawek). Wraz z rozwojem stanu zapalnego występuje w nich gruźlicze zapalenie brodawek.

Proces zapalny prowadzi do powstania owrzodzeń i krwawienia z uszkodzonych naczyń krwionośnych. W przypadku masywnych zmian brodawek nerkowych występują oznaki ogólnego zatrucia.

Dalszy postęp patologii prowadzi do zniszczenia tkanek i obejmuje całą grubość piramid nerkowych. W tym przypadku obserwuje się martwicę serowatą („tandetną”) i tworzenie ubytków. Mogą być izolowane i komunikować się z sąsiednimi układami narządów.

Zainfekowany czy nie: drogi transmisji

Gruźlica nerek jest zaraźliwa. Patogen ma 2 tryby transmisji:

• w kontakcie z płynami ustrojowymi (krew, limfa);
• unoszące się w powietrzu kropelki.

Nephrotuberculosis rozwija się jako wtórna lub pierwotna patologia, jeśli gruźlica płuc i zespołu kostno-stawowego przebiegała bezobjawowo.

Klasyfikacja i etapy rozwoju

Głównym kryterium klasyfikacji jest etap rozwoju procesu patologicznego.

Wstępny

Mykobakterie są wprowadzane do nerek, ale struktura i funkcje narządu nie zostały jeszcze zaburzone i nie ma objawów choroby. Przy dobrej odporności urząd znajduje się w stanie utajonym i dalszy postęp procesu może nie nastąpić.

Pierwszy

W warstwie korowej tworzą się małe pieczęcie zlokalizowane w ujściach kanalików moczowych. Etap przebiega bez przejawów i, w sprzyjających warunkach, może samoistnie się rozwiązać.

Drugi

Rozwija się proces zapalny. Wpływa na brodawki nerkowe i prowadzi do ich martwicy. Kiedy tkanki rozpadają się, tworzą się ubytki - kawerny.

Trzeci

Zwiększa się liczba jam jamistych.

Czwarty

Odnotowuje się całkowite zniszczenie tkanki. Jaskinie łączą się, tworząc rozległe ubytki lub jedną ciągłą jamę wypełnioną zsiadłą zawartością, której ściany stanowią pozostałe tkanki narządu. Chorobie towarzyszy gwałtowny spadek czynności nerek. W niektórych przypadkach dochodzi do zwapnienia ubytków i obliteracji moczowodu.

Piąty

W wyniku całkowitego uszkodzenia dochodzi do skurczu nerek. Infekcja rozprzestrzenia się na inne narządy układu moczowego, w tym nadnercza, moczowody i pęcherz moczowy.

Objawiają się zmiany pogruźlicze: odmiedniczkowe zapalenie nerek, wodonercze, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, mikrotorbiel.

Przewlekła gruźlica nerek

Chronizacji procesu towarzyszą naprzemienne okresy zaostrzenia i zaniku. Ta forma jest możliwa na tle leczenia.

Obraz kliniczny przebiegu choroby

Jeśli opisany powyżej obraz kliniczny obserwuje się u dorosłych, dzieci, pacjentów w podeszłym wieku i kobiet w ciąży, patologia może przebiegać z niespecyficznymi objawami.

Czekając na dziecko

Czynnikiem patogenetycznym w rozwoju gruźlicy nerek podczas ciąży jest naruszenie odpływu moczu i obniżenie odporności. U kobiet w ciąży najczęściej diagnozuje się uszkodzenie prawej nerki (odpowiednio 1: 1,5). Ponadto kobiety miały w wywiadzie gruźlicę płuc, kości i gruczołów krezkowych.

W przypadku gruźlicy nerek niektóre kobiety w ciąży skarżą się na:

• słabość;
• złe samopoczucie;
• zmniejszona wydajność;
• szybkie zmęczenie;
• bół głowy;
• mdłości;
• utrata apetytu.

Takie objawy wskazują na ogólne zatrucie i są częściej obserwowane w okresie ciąży II-III.

Wyraźne, ciężkie objawy są typowe dla:

• obustronna gruźlica nerek;
• porażka jednego organu;
• gruźlicze roponercze.

Jednocześnie kobiety w ciąży skarżą się na gorączkę, dreszcze, stany podgorączkowe. W ciężkich przypadkach wykrywa się nadciśnienie nerkowe.

Zespół silnego bólu (kolka nerkowa) nie jest typowy dla tej grupy pacjentów. Ból jest tępy, ciągnący, w dotkniętym obszarze występuje ciężkość.

U dzieci

U większości dzieci patologia przebiega bezobjawowo lub bezobjawowo.

Choroba zaczyna się stopniowo:

• oznaki zatrucia gruźliczego;
• wzrost obwodowych węzłów chłonnych;
• wzrost temperatury do wartości podgorączkowych;
• zjawiska dysuryczne;
• oznaki krwi i białka w moczu;
• wzrost liczby białych krwinek nie spowodowany infekcją bakteryjną;
• zmniejszona gęstość i kwaśny mocz;
• skąpy osad w moczu;
• posiew moczu na MBT jest „pozytywny”.

Metody diagnostyczne

Wykrycie gruźlicy nerek na wczesnym etapie jest możliwe tylko przy użyciu kompleksu technik diagnostycznych.

Biorąc anamnezę

Rozpoznanie choroby rozpoczyna się od zebrania wywiadu. Pacjent proszony jest o wyjaśnienie następujących punktów:

• czy w przeszłości występowała wcześniej przeniesiona gruźlica płuc, kości i innych narządów wewnętrznych;
• czy na zdjęciu rentgenowskim widoczne są oznaki uszkodzenia płuc;
• czy są jacyś bliscy krewni z gruźlicą o dowolnej etiologii;
• jak często cierpiał na przeziębienia i choroby wirusowe;
• czy był kontakt z pacjentem z zakażeniem gruźlicą;
• warunki pracy;
• warunki klimatyczne lub środowiskowe w obszarze zamieszkania.

Badania laboratoryjne

Kolejnym etapem diagnozy są badania laboratoryjne:

• analiza kliniczna moczu pod kątem poziomu białka, krwinek i leukocytów;
• kultura bakteryjna do identyfikacji MBT;
• PCR - analiza pozwala na identyfikację prątków nawet na podstawie fragmentów DNA patogenu;
• ELISA - umożliwia ustalenie obecności MBT dla przeciwciał. wytwarzane przez organizm pacjenta w odpowiedzi na obecność czynnika zakaźnego.

Dodatkowo oceniane jest pH moczu. W przeciwieństwie do zwykłej infekcji bakteryjnej, przebiegającej z przesunięciem reakcji na stronę zasadową, w przypadku gruźlicy nerek, mocz jest kwaśny.

Instrumentalny

Te metody diagnostyczne nie pozwalają na potwierdzenie diagnozy, ale umożliwiają określenie stopnia uszkodzenia narządu i lokalizacji procesu patologicznego. Wyznaczony:

• Ultradźwięk;
• rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa;
• nefroscyntygrafia dynamiczna;
• urografia;
• uretropielografia.

Zaletą diagnostyki ultrasonograficznej jest to, że można ją wykorzystać do monitorowania skuteczności terapii.

Diagnostyka patologiczna

Główne metody badania patomorfologicznego to badanie mikroskopowe wycinka biopsyjnego lub pooperacyjnego materiału nerkowego.

Metody wiązki

Standardowa metoda napromieniania ma wysoką wartość prognostyczną i diagnostyczną (80,3%), poddana kompleksowemu badaniu. Oprócz powyższych metod (MRI, CT), wykonuje się urografię wydalniczą i USG.

Ujawnione zmiany uzyskane za pomocą wielorzędowej tomografii komputerowej pozwalają polecam jako najbardziej pouczającą metodę diagnostyki radiologicznej gruźlicy narządów układ moczowy.

Radiografia obejmuje również radiografię:

• urografia dożylna;
• pielografia wstępująca;
• cystografia.

W diagnostyce różnicowej choroby są dodatkowo przepisywane:

• angiografia;
• flebografia.

Zastosowanie rezonansu magnetycznego pozwala z maksymalną wiarygodnością przeprowadzić diagnostykę różnicową między gruźlicą układu moczowego a inne choroby, w celu określenia postaci zmian w drogach moczowych, stopnia zachowania unaczynienia nerek i rezerw czynnościowych miąższu organ. Zmiany strukturalne zarejestrowane przez MRI w 100% przypadków pokrywają się z danymi z badania patomorfologicznego.

Badanie rentgenowskie ma charakter informacyjny tylko w przypadku destrukcyjnych form patologii, gdy na obrazach znajdują się ubytki.

Testy prowokacyjne

Testy prowokacyjne przeprowadza się przy użyciu tuberkuliny. Podaje się podskórnie w objętości 20 jednostek. W gruźlicy test ten prowadzi do wzrostu leukocyturii, erytrocyturii i zmiany krzywej renograficznej.

Zasady leczenia

Wybór metody leczenia zależy od zaawansowania choroby oraz stopnia zaburzeń strukturalnych i czynnościowych.

Lek

Dzięki terminowej diagnozie stosuje się konserwatywne metody terapii, w tym. lek. Chemioterapia jest głównym sposobem leczenia gruźlicy nerek.

Polega na długotrwałym stosowaniu kompleksu leków o następujących efektach:

• bakteriostatyczny - tłumienie reprodukcji MBT;
• bakteriobójczy - zniszczenie patogenu.

Po ustaleniu wrażliwości MBT wybierany jest schemat chemioterapii. Leczenie odbywa się w 2 fazach:

• intensywna terapia;
• kontynuacja leczenia.

Faza intensywnej opieki prowadzona jest w celu:

• złagodzenie objawów patologii;
• tłumienie reprodukcji MBT;
• zapobieganie rozwojowi odpornych form patogenu;
• zmniejszenie ryzyka wydalania bakterii;
• ograniczenie zmian strukturalnych.

W fazie kontynuacji leczenia stosuje się leki, które przyczyniają się do:

• ostateczna sanitacja palenisk;
• zmniejszyć stan zapalny;
• przywrócenie funkcji nerek i całego organizmu.

Leki pierwszego rzutu w leczeniu gruźlicy nerek to:

• ryfampicyna;
• izoniazyd;
• Etambutol;
• pirazynamid;
• protionamid;
• Streptomycyna.

Kurs chemioterapii trwa 6-12 miesięcy. Postępującym kierunkiem w leczeniu zakażenia gruźlicą jest łączne stosowanie leków pierwszego rzutu i fluorochinolonów:

• ofloksacyna;
• cyprofloksacyna;
• Lomefloksacyna.

Uzupełnieniem chemioterapii jest przepisywanie leków normalizujących mikrokrążenie (angioprotektory), niwelowanie stanów zapalnych (NLPZ), stymulatory regeneracji tkanek, leki zapobiegające zwłóknieniu (kortykosteroidy).

Interwencja chirurgiczna

Wraz z pojawieniem się ogniska serowato-martwiczego, terapia patologii wymaga zastosowania interwencji chirurgicznej. Preferowane są techniki małoinwazyjne i oszczędzające narządy. Te ostatnie obejmują:

• kawernotomia;
• kawernosektomia.

Obecnie nefrektomię całkowitą wykonuje się metodami endoskopowymi, co zmniejsza inwazyjność zabiegu i skraca okres rekonwalescencji.

Fizjoterapia

Jako dodatkowe metody leczenia zachowawczego i chirurgicznego przepisywane są procedury fizjoterapeutyczne:

• terapia ozonem;
• laseroterapia.

Poza zaostrzeniem procesu patologicznego stosuje się:

• mikrofalowe pola elektromagnetyczne;
• UHF;
• elektroforeza z lekami.

Fizjoterapia może dodatkowo obejmować: terapię błotną, magnetoterapię, akupunkturę.

Tradycyjne metody terapii

Recepty na tradycyjne leki nie powinny zastępować leczenia podstawowego. Stosuje się go jako uzupełnienie oraz w celu zwiększenia skuteczności terapii lekowej oraz przywrócenia funkcji narządów po zabiegach chirurgicznych. W medycynie ludowej stosuje się wywary i napary z roślin leczniczych o następujących właściwościach:

• przeciwzapalny;
• moczopędny;
• przeciwdrobnoustrojowy;
• regeneracyjny;
• hemostatyczny.

Ponadto w kompleksowym leczeniu gruźlicy nerek stosuje się biogenne stymulanty: sok z aloesu, napar alkoholowy z ćmy pszczelej, nalewkę z martwej pszczoły.

Cechy żywienia w gruźlicy nerek

Terapia dietetyczna jest stosowana jako element kompleksowej terapii. Dla pacjentów zalecany jest stół dietetyczny nr 11. Unikaj używania:

• posiłki z dużą ilością tłuszczów zwierzęcych;
• żywność o wysokiej zawartości nierozpuszczalnego błonnika roślinnego;
• konserwanty i wzmacniacze smaku;
• żywność o wysokiej zawartości węglowodanów;
• barwniki.

Smażone, wędzone potrawy, konserwy, fast foody, alkohol są przeciwwskazane.

Aby nasycić organizm użytecznymi substancjami, pokazano użycie tłuczonych warzyw i owoców, pieczonych i duszonych. Do przyspieszenia procesu regeneracji potrzebne są aminokwasy, białka pochodzenia zwierzęcego (sfermentowane produkty mleczne, mięso, odtłuszczone ryby).

Okres rehabilitacji

Pacjenci, którzy przeszli gruźlicę nerek, są rejestrowani w przychodni, nadal przyjmują leki zapobiegające nawrotom choroby i przestrzegają diety. Wykreśla się je z rejestru, jeśli w ciągu 3 lat analizy nie wykażą obecności MBT.

Prognoza powrotu do zdrowia

Rokowanie zależy od stadium choroby. We wczesnych stadiach rozwoju gruźlicy nerek i przy braku poważnych destrukcyjnych zmian w nerkach i drogach moczowych odpowiednie leczenie zachowawcze może doprowadzić do całkowitego wyleczenia. Wyraźne zniszczenie miąższu nerki sprawia, że ​​zachowanie dotkniętego narządu jest wątpliwe.

Możliwe komplikacje i niebezpieczne konsekwencje

Nephrotuberculosis może mieć następujące negatywne konsekwencje (jeśli infekcja się rozprzestrzenia) i powikłania (jeśli program leczenia zostanie naruszony):

• CRF - przewlekła niewydolność nerek;
• martwica nerek;
• nadciśnienie tętnicze;
• tworzenie przetoki w okolicy lędźwiowej;
• mikrocyst.

Powikłaniem leczenia chirurgicznego może być wtórna infekcja, przemieszczenie nerek, upośledzenie funkcji narządów moczowych oraz dysfunkcja seksualna.

Działania zapobiegawcze

Rozpoczęciu gruźlicy można zapobiec, jeśli zostaną podjęte środki zapobiegawcze:

• terminowe szczepienie;
• regularne badania lekarskie;
• dobre odżywianie i zdrowy styl życia;
• unikanie kontaktu z chorymi na gruźlicę.

Przestrzeganie zasad profilaktyki znacznie zmniejszy ryzyko infekcji MBT.