Tuberculose renal: um conceito geral da doença, causas

A tuberculose renal (nefrotuberculose) ocupa uma posição de liderança (30-40%) entre todos os tipos de formas extrapulmonares de infecção tuberculosa. A maioria dos pacientes (60%) está na faixa etária de 20 a 50 anos. 4-7% das crianças são diagnosticadas com tuberculose do trato urinário e rins. A incidência da patologia é quase a mesma em homens e mulheres.

Conceito geral de tuberculose renal

A nefrotuberculose é uma inflamação infecciosa crônica do parênquima renal.

Razões para o aparecimento

O agente causador é o bacilo de Koch, ou Mycobacterium tuberculosis (MBT). De acordo com a OMS, cerca de 1/3 da população mundial está infectada.

A patologia é ativada na presença de doenças concomitantes e no impacto de fatores externos negativos.

Fatores que provocam o aparecimento da doença

Os fatores que ativam os focos latentes de infecção são:

• doenças endócrinas, incl. diabetes;
• estados de imunodeficiência, incl. HIV;
• transplante de órgão;
• maus hábitos: tabagismo, alcoolismo, dependência de drogas;
• erros nutricionais e desnutrição crônica;
• trabalhar em dispensários de tuberculose;
• doenças hereditárias do sistema imunológico;
• resfriados freqüentes;
• vivendo em áreas com ecologia e microclima desfavoráveis.

As crianças foram diagnosticadas com o desenvolvimento de nefrotuberculose no contexto de patologias específicas: herpesvírus e infecções estafilocócicas, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus.

Sintomas e Sinais

Em um estágio inicial de desenvolvimento em adultos, pode haver:

• mal-estar geral;
• fatigabilidade rápida;
• temperatura subfebril;
• perda de peso.

Com a progressão da patologia e o envolvimento de mais papilas renais no processo destrutivo, os sintomas pioram. O paciente começa a reclamar de:

• dor nas costas;
• o aparecimento de sangue (às vezes pus) na urina;
• febre;
• violação do fluxo de urina.

Com cistite tuberculosa, o seguinte é observado:

• dor acima do púbis;
• cólicas durante a descarga de urina;
• necessidade frequente de urinar;
• o aparecimento de uma grande quantidade de sangue na urina;
• gotejamento urinar.

Mecanismo de desenvolvimento

A infecção pode não se manifestar por muito tempo. Com a diminuição da imunidade, os focos latentes são ativados e os MTBs com fluxo sanguíneo, com menos frequência fluxo linfático, penetram nos rins. Como a velocidade do fluxo sanguíneo diminui, o agente infeccioso infecta o córtex e os glomérulos. Granulomas aparecem ao redor deste último. Neles, o escritório pode ficar em estado latente por muito tempo.

Quando o patógeno é reativado, os granulomas aumentam, se fundem, danificando os capilares e promovendo a propagação da infecção profundamente no rim - até a medula. A boca dos túbulos urinários (papilas) está localizada aqui. Com o desenvolvimento de inflamação neles, ocorre papilite tuberculosa.

O processo inflamatório leva à formação de ulceração e é acompanhado por sangramento de vasos sanguíneos danificados. Com lesões maciças das papilas renais, há sinais de intoxicação geral.

A progressão posterior da patologia leva à destruição do tecido e cobre toda a espessura das pirâmides renais. Nesse caso, observa-se necrose caseosa ("queijo") e formação de cáries. Eles podem ser isolados e se comunicar com os sistemas de órgãos adjacentes.

Infectado ou não: vias de transmissão

A tuberculose renal é contagiosa. O patógeno tem 2 modos de transmissão:

• em contato com fluidos corporais (sangue, linfa);
• gotículas no ar.

A nefrotuberculose desenvolve-se como patologia secundária ou primária, se a tuberculose dos pulmões e do complexo osteoarticular for assintomática.

Classificação e estágios de desenvolvimento

O principal critério de classificação é o estágio de desenvolvimento do processo patológico.

Inicial

As micobactérias são introduzidas no rim, mas a estrutura e as funções do órgão ainda não foram prejudicadas e não há sintomas da doença. Com boa imunidade, o consultório está em um estado latente e a progressão do processo pode não ocorrer.

O primeiro

Na camada cortical ocorre a formação de pequenos selos localizados na boca dos túbulos urinários. O estágio prossegue sem manifestações e, em condições favoráveis, pode resolver-se espontaneamente.

O segundo

O processo inflamatório se desenvolve. Ela afeta as papilas renais e leva à sua necrose. Quando os tecidos se desintegram, as cavidades são formadas - cavernas.

Terceiro

O número de cavidades cavernosas aumenta.

Quarto

Destruição total do tecido é observada. As cavernas se fundem, formando extensos defeitos ou uma cavidade contínua preenchida com conteúdo coagulado, cujas paredes são os tecidos remanescentes do órgão. A doença é acompanhada por uma diminuição acentuada da função renal. Em alguns casos, ocorre calcificação das cavidades e obliteração do ureter.

Quinto

Como resultado do dano total, ocorre o encolhimento dos rins. A infecção se espalha para outros órgãos do sistema urinário, incluindo as glândulas supra-renais, ureteres e bexiga.

Manifestam-se alterações pós-tuberculosas: pielonefrite, hidronefrose, refluxo vesicoureteral, microcistis.

Tuberculose renal crônica

A cronização do processo é acompanhada por períodos alternados de exacerbação e decadência. Esta forma é possível no contexto do tratamento medicamentoso.

O quadro clínico do curso da doença

Se o quadro clínico descrito acima for observado em adultos, crianças, idosos e mulheres grávidas, a patologia pode prosseguir com manifestações inespecíficas.

Enquanto espera pelo bebê

O fator patogenético no desenvolvimento da nefrotuberculose durante a gestação é a violação do fluxo urinário e a diminuição da imunidade. Em mulheres grávidas, os danos ao rim direito são mais frequentemente diagnosticados (1: 1,5, respectivamente). Além disso, as mulheres tinham história de tuberculose nos pulmões, ossos e glândulas mesentéricas.

Com nefrotuberculose, algumas mulheres grávidas se queixam de:

• fraqueza;
• Mal-estar;
• desempenho diminuído;
• fadiga rápida;
• dor de cabeça;
• náusea;
• perda de apetite.

Esses sintomas indicam intoxicação geral e são mais frequentemente observados no período gestacional II-III.

Sintomas pronunciados e graves são típicos de:

• tuberculose renal bilateral;
• derrota de um único órgão;
• pionefrose tuberculosa.

Ao mesmo tempo, as mulheres grávidas reclamam de febre, calafrios, febre baixa. Em casos graves, é detectada hipertensão renal.

A síndrome de dor intensa (cólica renal) não é típica neste grupo de pacientes. A dor é surda, puxando, há um peso na área afetada.

Em crianças

Na maioria das crianças, a patologia prossegue com uma manifestação assintomática ou de baixo sintoma.

Há um início gradual da doença:

• sinais de intoxicação tuberculosa;
• um aumento nos gânglios linfáticos periféricos;
• um aumento na temperatura para valores subfebris;
• fenômenos disúricos;
• sinais de sangue e proteínas na urina;
• um aumento dos glóbulos brancos não causado por uma infecção bacteriana;
• densidade diminuída e urina ácida;
• escasso sedimento urinário;
• A cultura de urina no MBT é "positiva".

Métodos de diagnóstico

A detecção da nefrotuberculose em um estágio inicial só é possível com um complexo de técnicas de diagnóstico.

Fazendo anamnese

O diagnóstico da doença começa com a coleta da anamnese. O paciente é questionado sobre os seguintes pontos:

• se há no passado uma doença tuberculosa previamente transferida dos pulmões, ossos e outros órgãos internos;
• se há sinais de dano pulmonar na radiografia;
• existem parentes próximos com tuberculose de qualquer etiologia;
• quantas vezes ele sofreu resfriados e doenças virais;
• se houve contato com paciente com infecção tuberculosa;
• condições de trabalho;
• condições climáticas ou ambientais na área de residência.

Pesquisa de laboratório

A próxima etapa do diagnóstico são os testes de laboratório:

• análise clínica da urina para o nível de proteína, células do sangue e leucócitos;
• cultura bacteriana para identificar MBT;
• PCR - a análise permite identificar micobactérias até mesmo por fragmentos de DNA do patógeno;
• ELISA - permite estabelecer a presença de MBT para anticorpos. produzido pelo corpo do paciente em resposta à presença de um agente infeccioso.

Além disso, o pH da urina é avaliado. Ao contrário de uma infecção bacteriana comum, que prossegue com uma mudança na reação para o lado alcalino, com a nefrotuberculose, a urina é ácida.

Instrumental

Esses métodos diagnósticos não permitem confirmar o diagnóstico, mas permitem determinar a gravidade da lesão orgânica e a localização do processo patológico. Nomeado:

• Ultrassom;
• Ressonância magnética, tomografia computadorizada;
• nefroscintigrafia dinâmica;
• urografia;
• uretropielografia.

A vantagem do diagnóstico de ultrassom é que ele pode ser usado para monitorar a eficácia da terapia.

Diagnóstico patológico

Os principais métodos de exame patomorfológico são o exame microscópico de uma biópsia ou de material renal pós-operatório.

Métodos de feixe

O método de radiação padrão tem alto valor prognóstico e diagnóstico (80,3%), sujeito a um exame abrangente. Além dos métodos acima (ressonância magnética, tomografia computadorizada), urografia excretora e ultra-som são realizados.

As alterações reveladas obtidas com a tomografia computadorizada multislice permitem recomendá-lo como o método mais informativo de diagnóstico radiológico da tuberculose de órgãos sistema urinário.

A radiografia também inclui radiografia:

• urografia intravenosa;
• pielografia ascendente;
• cistografia.

Para o diagnóstico diferencial da doença, são prescritos adicionalmente:

• angiografia;
• flebografia.

O uso da ressonância magnética permite com a máxima confiabilidade realizar o diagnóstico diferencial entre tuberculose do aparelho urinário e outras doenças, para determinar a forma das lesões do trato urinário, o grau de preservação da vasculatura dos rins e as reservas funcionais do parênquima órgão. As alterações estruturais registradas pela RM, em 100% dos casos, coincidem com os dados do exame anatomopatológico.

O exame de raios-X é informativo apenas com as formas destrutivas da patologia, quando são encontradas cavidades nas imagens.

Provas provocativas

Os testes provocativos são realizados com a introdução da tuberculina. É administrado por via subcutânea em um volume de 20 unidades. Na tuberculose, esse teste leva ao aumento da leucocitúria, eritrocitúria e alteração da curva renográfica.

Princípios de tratamento

A escolha do método de tratamento depende do estágio da doença e do grau de distúrbios estruturais e funcionais.

Medicamento

Com o diagnóstico oportuno, métodos conservadores de terapia são usados, incl. medicamento. A quimioterapia é o principal tratamento para a nefrotuberculose.

Consiste no uso a longo prazo de um complexo de medicamentos com os seguintes efeitos:

• bacteriostático - supressão da reprodução de MBT;
• bactericida - a destruição do patógeno.

Depois que a sensibilidade do MBT é estabelecida, um regime de quimioterapia é selecionado. O tratamento é realizado em 2 fases:

• terapia intensiva;
• continuação do tratamento.

A fase de terapia intensiva é realizada com o objetivo de:

• alívio dos sintomas da patologia;
• supressão de reprodução de MBT;
• prevenir o desenvolvimento de formas resistentes do patógeno;
• reduzindo o risco de excreção bacteriana;
• reduzindo mudanças estruturais.

Na fase de continuação do tratamento, são utilizados medicamentos que contribuem para:

• saneamento final de lareiras;
• reduzir a inflamação;
• restauração da função renal e de todo o corpo.

Os medicamentos de primeira linha no tratamento da nefrotuberculose são:

• Rifampicina;
• Isoniazida;
• Etambutol;
• Pirazinamida;
• Protionamida;
• Estreptomicina.

O curso de quimioterapia dura 6-12 meses. Uma direção progressiva no tratamento da infecção por tuberculose é o uso combinado de medicamentos de primeira linha e fluoroquinolonas:

• Ofloxacina;
• Ciprofloxacina;
• Lomefloxacina.

A quimioterapia é complementada pela prescrição de medicamentos que normalizam a microcirculação (angioprotetores), eliminando a inflamação (AINEs), estimulantes da regeneração de tecidos, drogas para a prevenção da fibrose (corticosteróides).

Intervenção cirúrgica

Com o surgimento de um foco caseoso-necrótico, a terapia da patologia requer o uso de intervenção cirúrgica. A vantagem é dada às técnicas minimamente invasivas e de preservação de órgãos. Os últimos incluem:

• cavernotomia;
• cavernosectomia.

Hoje, a nefrectomia total é realizada por métodos endoscópicos, o que reduz a invasividade da intervenção e encurta o período de recuperação.

Fisioterapia

Como métodos adicionais de terapia conservadora e cirúrgica, procedimentos fisioterapêuticos são prescritos:

• terapia de ozônio;
• terapia a laser.

Fora da exacerbação do processo patológico, os seguintes são usados:

• campos eletromagnéticos de microondas;
• UHF;
• eletroforese com drogas.

A fisioterapia também pode incluir: terapia com lama, magnetoterapia, acupuntura.

Métodos tradicionais de terapia

As prescrições de medicamentos tradicionais não devem substituir os tratamentos primários. É usado como suplemento e para aumentar a eficácia da terapia medicamentosa e para restaurar as funções dos órgãos após a cirurgia. Na medicina popular, as decocções e infusões de plantas medicinais são utilizadas com as seguintes propriedades:

• anti-inflamatório;
• diurético;
• antimicrobiano;
• regenerativo;
• hemostático.

Além disso, estimulantes biogênicos são usados ​​no tratamento complexo da nefrotuberculose: suco de aloe vera, infusão alcoólica de traça-abelha, tintura de abelha morta.

Características da nutrição na tuberculose renal

A dietoterapia é usada como um componente da terapia complexa. A tabela de dieta nº 11 é recomendada para pacientes. Evite usar:

• refeições com alto teor de gorduras animais;
• alimentos com alto teor de fibras vegetais insolúveis;
• conservantes e intensificadores de sabor;
• alimentos ricos em carboidratos;
• tinturas.

Alimentos fritos, defumados, enlatados, fast food e álcool são contra-indicados.

Para saturar o corpo com substâncias úteis, é mostrado o uso de purê de vegetais e frutas, assados ​​e cozidos. Para acelerar o processo de regeneração, são necessários aminoácidos, proteínas de origem animal (laticínios fermentados, carnes, peixes com baixo teor de gordura).

Período de reabilitação

Pacientes com nefrotuberculose são cadastrados no dispensário, continuam em uso de medicamentos para prevenir a recorrência da doença e seguem dieta alimentar. Eles são removidos do registro se, dentro de 3 anos, as análises não mostrarem a presença de MBT.

Prognóstico de recuperação

O prognóstico é determinado pelo estágio da doença. Nos estágios iniciais do desenvolvimento da nefrotuberculose e na ausência de alterações destrutivas grosseiras nos rins e no trato urinário, a terapia conservadora adequada pode levar à cura completa. A destruição pronunciada do parênquima renal torna a preservação do órgão afetado duvidosa.

Possíveis complicações e consequências perigosas

A nefrotuberculose pode ter as seguintes consequências negativas (se a infecção se espalhar) e complicações (se o programa de tratamento for violado):

• IRC - insuficiência renal crônica;
• necrose renal;
• hipertensão arterial;
• formação de fístula na região lombar;
• microcystis.

Uma complicação do tratamento cirúrgico pode ser uma infecção secundária, deslocamento dos rins, função prejudicada dos órgãos urinários e disfunção sexual.

Ações preventivas

O início da tuberculose pode ser evitado se medidas preventivas forem tomadas:

• vacinação oportuna;
• exames médicos regulares;
• boa nutrição e estilo de vida saudável;
• evitar o contato com pacientes com tuberculose.

O cumprimento das regras de prevenção reduzirá significativamente o risco de infecção por MBT.