Clasificarea sângerării în pădure. Ghiduri clinice

Clasificarea sângerării de către J. A. Forestu a fost aprobat în 1974. Acesta este un sistem medical unificat care este utilizat de medicii endoscopiști în procesul de diagnosticare a pacienților cu semne de ulcere gastrice, precum și afectarea membranei mucoase a duodenului. Această metodă de clasificare ne permite unificarea tipului general de ulcer gastroduodenal, excluderea factorului de discrepanțe și prezicerea riscului potențial de sângerare internă recurentă.

Tipul F-I (sângerare activă)

Clasificarea Forest a sângerărilor gastroduodenale include 3 etape ale leziunilor ulcerative ale tractului gastro-intestinal, însoțite de eliberarea de sânge. În timpul diagnosticului, medicul care efectuează endoscopie evaluează aspectul ulcerului, rata fluxului sanguin, nuanța culorii acestuia, rata formării unui tromb dens. Acești indicatori formează baza pentru prognosticul suplimentar al dinamicii pozitive sau negative a recuperării pacientului.

I a (jet pulsatoriu)

Sângerarea gastroduodenală activă de tip F-Ia se caracterizează printr-o descărcare cu jet de sânge țâșnit. În procesul de diagnosticare a unui pacient, un medic endoscopist găsește un vas arterial deteriorat. Stomacul pacientului este umplut rapid cu sânge, care se distinge printr-o nuanță ușoară stacojie. Un flux pulsant de sângerare gastroduodenală este un semn patologic, a cărui eliminare necesită acordarea de îngrijiri medicale de urgență pacientului.

Pierderea acută de sânge internă de tip F-Ia conform clasificatorului Forest este însoțită de următoarele simptome suplimentare:

• scăderea tensiunii arteriale;
• ameţeală;
• încălcarea coordonării mișcărilor;
• Cefalee puternică;
• întunecarea în ochi;
• zgomot în urechi;
• durere acută în cavitatea abdominală, care este localizată în partea centrală superioară a abdomenului;
• anemie în creștere;
• eliberarea de sânge proaspăt din rect;
• vărsături sângeroase.

În cazuri deosebit de severe, cu leziuni extinse ale vasului arterial, sângerarea gastroduodenală pulsantă determină pierderea cunoștinței pacientului. Există riscul de deces.

Primul ajutor pentru sângerările gastroduodenale de tip F-Ia

Clasificarea Forest a sângerărilor sistematizează cazurile clinice de sângerare ulcerativă la pacienții cu boli gastro-intestinale cronice. În prezența pierderii de sânge gastroduodenal de tip F-Ia, pacientul are nevoie de îngrijire medicală de urgență.

Tabelul de mai jos enumeră regulile obligatorii ale tacticii endoscopice care sunt urmate în procesul de diagnosticare a pacienților cu sângerări gastrice.

Reguli de tactică endoscopică	Acțiunile medicului
1. Determinarea sursei de sângerare cu jet.	În acest stadiu, sarcina principală a medicului este de a detecta focalizarea sângerărilor arteriale. Această etapă a procesului de diagnosticare ar trebui să dureze un timp minim. Întârzierea este plină de apariția complicațiilor severe și a unei deteriorări suplimentare a bunăstării generale a pacientului.
2. Evaluarea diagnostic a naturii sângerării.	După ce a găsit sursa pierderii acute de sânge, endoscopistul trebuie să evalueze urgent intensitatea sângerării gastroduodenale. În această etapă a examinării, medicul determină dacă fluxul de sânge în stomac este constant, durabil sau dacă mecanismul fiziologic de formare a trombului funcționează.
3. Hemostaza endoscopică.	Etapa finală a tacticii endoscopice pentru acordarea primului ajutor este arestarea imediată a sângerărilor interne. Medicul decide în mod independent ce metodă de hemostază să aplice într-o anumită situație clinică.

Oprirea endoscopică a sângerării gastrice de tip F-Ia implică utilizarea hemostazei injectabile, impunerea capselor metalice și o operație chirurgicală.

Medicament pentru a opri sângerarea gastrică pulsatorie

Una dintre cele mai frecvente metode de oprire a sângerărilor gastroduodenale de tip F-Ia este injectarea unui agent hemostatic. Rata de succes a acestei tactici terapeutice este de 70-100%.

În procesul de acordare a primului ajutor pacientului, endoscopistul efectuează următoarele acțiuni:

1. Direcționează echipamentul endoscopic către sursa de sângerare arterială.
2. Injectează țesutul stomacal situat în circumferința vasului deteriorat.
3. Remediază rezultatul manipulărilor terapeutice.

Cu un efect terapeutic pozitiv, pacientul ar trebui să aibă o încetare treptată a sângerării gastrice. Constituenții medicamentelor care sunt injectate în țesuturile din apropierea vasului rănit au proprietăți vasoconstrictoare.

În plus, oprirea sângerării gastroduodenale se realizează prin comprimarea mecanică a pereților arterei distruse. Consolidarea formării naturale a trombului accelerează procesul de ameliorare completă a pierderii acute de sânge. În ciuda disponibilității, simplității și eficacității opririi injectabile a sângerării gastroduodenale de tip F-Ia, riscul de redeschidere a ulcerului rămâne. Probabilitatea de reapariție este de 25%.

Tăiere

Metoda terapeutică pentru tăierea sângerărilor gastrice de tip F-Ia implică utilizarea unor proceduri terapeutice mai invazive. În acest caz, endoscopistul aplică acolade metalice pe pereții vasului sau țesutului deteriorat în zona focalizării pierderii acute de sânge. Echipamentele endoscopice speciale sunt folosite sub formă de tăietor introdus în cavitatea stomacală prin tubul instrumentului endoscopului.

Utilizarea acestei metode este indicată pacienților cărora li s-a diagnosticat sângerare gastrică care țâșnește cu vătămări extinse ale vasului arterial. Decuparea este eficientă în cazurile în care injectarea de agenți hemostatici nu a adus un rezultat pozitiv.

Interventie chirurgicala

Utilizarea metodei de tratament chirurgical este indicată pacienților cu sângerări gastrice extinse dintr-un vas arterial. De exemplu, dacă, în conformitate cu rezultatele endoscopiei, s-ar determina că utilizarea injecțiilor și a tăieturii nu ar putea oferi o încetare completă a pierderii acute de sânge.

Eliminarea chirurgicală a sângerărilor gastroduodenale de tip F-Ia se efectuează în conformitate cu următorul algoritm de acțiuni:

1. Pacientul este internat urgent la spitalul secției chirurgicale.
2. După pregătirea preliminară, pacientul este transportat în sala de operație.
3. Anestezistul pune pacientul într-o stare de somn medicamentos. Dozajul medicamentelor care asigură anestezie generală este selectat în mod individual.
4. Chirurgul face o incizie în abdomenul pacientului, accesând sursa sângerării.
5. Cu ajutorul instrumentelor chirurgicale, pereții vasului arterial deteriorat sunt suturați, iar țesuturile adiacente ale stomacului sunt igienizate.
6. După oprirea sângerării, chirurgul închide cavitatea abdominală a pacientului folosind material de sutură.

În primele 3 zile după această operație, pacientul se află în spitalul secției chirurgicale din secția de terapie intensivă. În absența sângerărilor recurente și a semnelor de complicații, pacientul primește tratament suplimentar medicamente antibacteriene, medicamente care normalizează funcția secretorie stomac.

I b (sângerare)

Clasificarea sângerării în pădure este un sistem unificat de evaluare a stărilor patologice ale tractului gastro-intestinal. Pierderea de sânge gastroduodenal tip F-Ib este considerată o complicație mai puțin periculoasă a bolii ulcerului peptic. În prezența acestei patologii la un pacient supus examinării endoscopice a stomacului, se constată sângerări venoase de intensitate scăzută. Scurgerea sângelui în cavitatea stomacului are loc în mod constant sau în timpul unei exacerbări a bolii ulcerului peptic.

Subiectul este diagnosticat cu următoarele simptome suplimentare:

• dureri de durere sau crampe în centrul superior al cavității abdominale;
• amețeli periodice;
• întunecarea fecalelor;
• o scădere a nivelului de hemoglobină din sânge;
• dezvoltarea anemiei;
• paloarea pielii;
• scăderea poftei de mâncare;
• greaţă.

Potrivit rezultatelor unei examinări endoscopice a pacientului, se descoperă că urme de sânge venos sunt prezente în stomacul său, ale cărui particule arată ca fulgi întunecați. La pacienții cu sângerări gastroduodenale de tip F-Ib, se produc vărsături periodic cu eliberarea unei mase omogene sub formă de zaț de cafea. Aceasta este o consecință a sângerărilor parenchimatoase de intensitate scăzută.

Prim ajutor pentru sângerări gastroduodenale tip F-Ib

Pentru pacienții cu acest tip de sângerare gastrică, sunt indicate injecția de medicamente hemostatice, precum și impunerea de aparate dentare metalice. În funcție de volumul de sânge secretat, este posibil să se utilizeze metode inovatoare de electrocoagulare și coagulare cu plasmă de argon a vasului deteriorat. Aceste metode de tratare a sângerărilor gastroduodenale de tip F-Ib sunt eficiente în prezența unei sângerări ușoare.

Electrocoagularea vasului

Oprirea sângerării gastrice utilizând electrocoagulare se efectuează în condiții sterile într-o cameră de diagnostic endoscopic.

Această metodă de terapie se desfășoară în conformitate cu următorul algoritm de acțiuni:

1. Pacientul se întinde pe o parte cu echipament endoscopic introdus în tractul digestiv.
2. Un electrocoagulator este direcționat prin canalul instrumental în zona de localizare a sângerărilor gastrice de intensitate redusă.
3. Prin acțiunea unui curent electric, medicul cauterizează pereții vaselor deteriorate.
4. La finalizarea manipulărilor terapeutice, echipamentul de electrocoagulare este îndepărtat din sistemul digestiv al pacientului prin canalul instrumentului endoscopului.

Un rezultat terapeutic pozitiv se obține prin contracția termică a particulelor de colagen care formează peretele vascular. Datorită acestui efect, o îngustare a lumenului în vasul deteriorat este asigurată cu formarea suplimentară de fibrină. Riscul de sângerare recurentă este minim. Formarea unui tromb dens garantează vindecarea treptată a formării ulcerului.

Coagularea plasmatică cu argon

Se crede că metoda coagulării plasmatice cu argon a sângerării gastroduodenale de tip F-Ib permite obținerea unei eficacități terapeutice maxime în tratamentul complicațiilor ulcerului gastric. Principiul acestei tehnici este cauterizarea pereților unui vas de sânge cu un flux de plasmă de argon.

Avantajul acestei direcții terapeutice față de alte metode de coagulare este că medicul are posibilitatea de a opri condițiile patologice ale țesuturilor la o adâncime de 3 mm.

Metoda coagulării plasmatice cu argon este eficientă nu numai pentru sângerările superficiale de intensitate scăzută, ci și pentru deteriorarea mai profundă a pereților stomacului. Aceste manipulări terapeutice pot fi efectuate imediat după finalizarea examinării endoscopice a tractului gastro-intestinal.

Coagularea standard a pereților vaselor cu curent electric permite medicului să funcționeze numai în direcția axială. Acest lucru limitează opțiunile terapeutice pentru oprirea sângerărilor superficiale. Cauterizarea țesuturilor deteriorate cu un flux de plasmă de argon poate fi efectuată în direcțiile axială, radială și transversală.

Tipul F-II (semne de sângerare recentă)

Clasificarea Forest a sângerării este o scară pentru evaluarea complicațiilor care au apărut în timpul următoarei exacerbări a bolii ulcerului peptic. Semnele scurgerii recente de sânge în tractul gastro-intestinal sunt fixate într-un tip separat F-II.

II a (vas vizibil, fără sângerare)

O trăsătură distinctivă a consecințelor sângerării gastroduodenale de tip F-IIa este păstrarea semnelor proaspete ale pierderii recente de sânge. În procesul de examinare endoscopică a pacientului, se constată că un vas trombozat cu semne de traumatism este prezent în focarul patologic. Apariția acestei simptomatologii este rezultatul unei sângerări venoase lente.

La un pacient cu simptome similare, sunt prezente următoarele simptome suplimentare ale unei stări patologice a tractului gastro-intestinal:

• greaţă;
• dureri de crampe în stomac;
• vărsături;
• slăbiciune fizică;
• pierderea poftei de mâncare.

Deteriorarea pereților tractului digestiv cu prezența unui vas vizibil fără eliberarea de sânge este periculoasă cu reapariția sângerărilor gastroduodenale. Probabilitatea pierderii repetate de sânge depășește 50%.

Prim ajutor pentru sângerări gastroduodenale tip F-IIa

Pacienții cu un vas trombozat în zonele deteriorate ale tractului gastro-intestinal nu au nevoie de tratament chirurgical. Prevenirea reapariției sângerărilor interne se realizează prin tăierea țesuturilor distruse, strângerea pereților vasului deteriorat cu medicamente injectabile cu proprietăți hemostatice.

II b (cheag de tromb fix)

Clasificarea Forest a sângerării simplifică procesul de diagnosticare a afecțiunilor de urgență la pacienții cu complicații ale leziunilor ulcerative ale tractului digestiv. Prezența unui tromb fix sau a unui cheag de sânge dens în structura țesuturilor deteriorate indică o restabilire lentă a integrității pereților vaselor.

În acest caz, pacientul continuă să simtă stare generală de rău, greață, pierderea poftei de mâncare și crize de durere dureroasă. Apariția unui cheag de tromb fix în ulcer este un semn pozitiv al vindecării precoce a țesuturilor.

Prim ajutor pentru sângerări gastroduodenale tip FII-b

Pacienții cu sângerări gastroduodenale de tip FII-b nu necesită asistență medicală de urgență. În prezența unui tromb dens fix, medicul curant prescrie pacientului farmacologic în continuare terapie care reduce nivelul acidității sucului gastric și, de asemenea, protejează pereții tractului gastro-intestinal deteriora.

Observarea endoscopică a ratei de vindecare a țesuturilor se efectuează periodic. În acest caz, nu se recomandă utilizarea coagulării electrice și plasmatice, deoarece pereții vasului de sânge sunt deja închise de trombul format de înaltă densitate. Decuparea ulcerului va provoca leziuni suplimentare tractului gastro-intestinal.

II c (pata neagră plană, fundul negru al ulcerului)

Consecința sângerării gastroduodenale conform tipului F-IIc are semne ale unei stări limită, în care în focar patologia tractului digestiv nu mai este un cheag de sânge fix, dar există încă semne de ulcerativ educaţie.

Astfel de simptome indică o tendință pozitivă spre refacerea vasului deteriorat, dar riscul de reapariție a sângerărilor interne rămâne în continuare la nivelul de 15-20%. În procesul de examinare endoscopică a stomacului sau a pereților duodenului pacientului, se găsește un fund negru al ulcerului cu urme de impregnare hemoragică.

Prim ajutor pentru sângerări gastroduodenale tip F-IIc

La pacienții cu acest diagnostic, nu există semne de sângerare acută sau flască în tractul gastro-intestinal. Pentru a minimiza riscul redeschiderii ulcerului, pacientului i se prescrie o terapie farmacologică restaurativă.

Medicul curant selectează medicamente care reduc aciditatea sucului gastric, îi învelesc pereții de efectele distructive ale enzimelor digestive. Medicamentele pe bază de bismut pot fi utilizate pentru a accelera regenerarea țesuturilor deteriorate.

Tipul F-III (ulcer cu fundul clar, alb)

Consecința sângerării gastroduodenale de tip F-III implică curățarea fundului ulcerului de semne de impregnare hemoragică. Conform rezultatelor diagnosticului endoscopic al pacientului, nu există deloc semne de sângerare. În acest stadiu, riscul redeschiderii pierderii de sânge arterial sau venos este minim. În absența impactului negativ al factorilor patologici, continuă cicatricile tisulare.

Clasificarea sângerărilor în funcție de dr. Forest este un sistem internațional de evaluare a semnelor unei stări patologice a tractului digestiv la pacienții cu ulcer peptic. Această tehnică este utilizată de medicii endoscopici. Avantajul clasificatorului Forest este simplitatea și versatilitatea acestei metode de diagnostic.

Cea mai periculoasă sângerare gastroduodenală este considerată a fi o descărcare de sânge dintr-un vas arterial. Tratamentul acestei patologii necesită o operație chirurgicală urgentă pentru a restabili integritatea vasului deteriorat. Pentru a opri sângerarea venoasă de intensitate scăzută, utilizați tehnica de tăiere, comprimarea prin injecție a țesuturilor, precum și cauterizarea lor prin electrocoagulare.

Videoclipuri de sângerare

Sângerări gastro-intestinale: