Tuberkulóza obličiek: všeobecný koncept choroby, príčiny

Tuberkulóza obličiek (nefrototuberkulóza) zaujíma vedúce postavenie (30-40%) medzi všetkými druhmi mimopľúcnych foriem tuberkulóznej infekcie. Väčšina pacientov (60%) je vo vekovej skupine 20-50 rokov. U 4-7% detí je diagnostikovaná tuberkulóza močových ciest a obličiek. Výskyt patológie je u mužov a žien takmer rovnaký.

Všeobecný koncept obličkovej tuberkulózy

Nefrotuberkulóza je chronický infekčný zápal obličkového parenchýmu.

Dôvody vzhľadu

Pôvodcom je Kochov bacil alebo Mycobacterium tuberculosis (MBT). Podľa WHO je ňou infikovaná asi 1/3 svetovej populácie.

Patológia sa aktivuje za prítomnosti sprievodných chorôb a vplyvu negatívnych vonkajších faktorov.

Faktory vyvolávajúce nástup ochorenia

Faktory, ktoré aktivujú latentné ložiská infekcie, sú:

• endokrinné ochorenia, vč. cukrovka;
• stavy imunodeficiencie, vr. HIV;
• transplantácia orgánov;
• zlé návyky: fajčenie, alkoholizmus, drogová závislosť;
• chyby vo výžive a chronická podvýživa;
• práca v ambulanciách proti tuberkulóze;
• dedičné choroby imunitného systému;
• časté prechladnutie;
• žijúci v oblastiach s nepriaznivou ekológiou a mikroklímou.

Deťom bol diagnostikovaný vývoj nefrotuberkulózy na pozadí špecifických patológií: herpesvírusové a stafylokokové infekcie, vírus Epstein-Barr, cytomegalovírus.

Príznaky a znaky

V ranom štádiu vývoja u dospelých môžu existovať:

• všeobecná nevoľnosť;
• rýchla únava;
• subfebrilná teplota;
• strata váhy.

S progresiou patológie a zapojením viacerých obličkových papíl do deštruktívneho procesu sa príznaky zhoršujú. Pacient sa začína sťažovať na:

• bolesť chrbta;
• výskyt krvi (niekedy hnisu) v moči;
• horúčka;
• porušenie odtoku moču.

Pri tuberkulóznej cystitíde sú zaznamenané nasledujúce:

• bolesť nad pubisom;
• kŕče počas vypúšťania moču;
• časté nutkanie na močenie;
• vzhľad veľkého množstva krvi v moči;
• kvapkavé močenie.

Mechanizmus vývoja

Infekcia sa nemusí dlho prejavovať. S poklesom imunity sa aktivujú latentné ložiská a MTB s prietokom krvi, menej často lymfatickým, prenikajú do obličiek. Pretože rýchlosť toku krvi v nich klesá, infekčné agens infikuje kôru a glomeruly. Okolo toho druhého sa objavujú granulómy. V nich môže byť kancelária dlho v latentnom stave.

Keď sa patogén reaktivuje, granulómy sa zvýšia, navzájom sa spájajú, poškodzujú kapiláry a podporujú šírenie infekcie hlboko do obličiek - do drene. Tu sa nachádzajú ústia močových tubulov (papily). S rozvojom zápalu v nich dochádza k tuberkulóznej papillitíde.

Zápalový proces vedie k ulcerácii a krvácaniu z poškodených ciev. Pri masívnych léziách obličkových papíl existujú známky všeobecnej intoxikácie.

Ďalšia progresia patológie vedie k deštrukcii tkaniva a pokrýva celú hrúbku obličkových pyramíd. V tomto prípade sa pozoruje kazeózna ("tvarohová") nekróza a tvorba dutín. Môžu byť izolované a komunikovať so susednými orgánovými systémami.

Infikovaní alebo nie: prenosové cesty

Renálna TBC je nákazlivá. Patogén má 2 spôsoby prenosu:

• pri kontakte s telesnými tekutinami (krv, lymfa);
• vzdušné kvapôčky.

Nefrotuberkulóza sa vyvíja ako sekundárna alebo ako primárna patológia, ak bola tuberkulóza pľúc a osteoartikulárny komplex asymptomatická.

Klasifikácia a fázy vývoja

Hlavným klasifikačným kritériom je fáza vývoja patologického procesu.

Počiatočné

Mykobaktérie sa zavádzajú do obličky, ale štruktúra a funkcie orgánu ešte neboli narušené a neexistujú žiadne príznaky ochorenia. S dobrou imunitou je kancelária v latentnom stave a nemusí dôjsť k ďalšiemu postupu postupu.

Prvý

V kortikálnej vrstve sa vytvárajú malé tesnenia lokalizované v ústach močových kanálikov. Etapa prebieha bez prejavov a za priaznivých podmienok sa môže spontánne vyriešiť.

Druhy

Rozvíja sa zápalový proces. Ovplyvňuje obličkové papily a vedie k ich nekróze. Keď sa tkanivá rozpadnú, vytvoria sa dutiny - kaverny.

Tretí

Počet kavernóznych dutín sa zvyšuje.

Štvrtý

Je zaznamenaná úplná deštrukcia tkaniva. Kaverny sa spájajú a vytvárajú rozsiahle defekty alebo jednu súvislú dutinu naplnenú zrazeným obsahom, ktorej stenami sú zvyšné tkanivá orgánu. Ochorenie je sprevádzané prudkým poklesom funkcie obličiek. V niektorých prípadoch dochádza k kalcifikácii dutín a obliterácii močovodu.

Piaty

V dôsledku úplného poškodenia dochádza k zmenšeniu obličiek. Infekcia sa šíri do ďalších orgánov močového systému, vrátane nadobličiek, močovodov a močového mechúra.

Prejavujú sa post-tuberkulózne zmeny: pyelonefritída, hydronefróza, vesikoureterálny reflux, mikrocystóza.

Chronická obličková tuberkulóza

Chronizácia procesu je sprevádzaná striedaním období exacerbácie a rozkladu. Táto forma je možná na pozadí liečby drogami.

Klinický obraz priebehu ochorenia

Ak je vyššie opísaný klinický obraz pozorovaný u dospelých, u detí, starších pacientov a tehotných žien, patológia môže pokračovať s nešpecifickými prejavmi.

Pri čakaní na dieťa

Patogenetickým faktorom vývoja nefrotuberkulózy počas tehotenstva je porušenie odtoku moču a zníženie imunity. U tehotných žien je najčastejšie diagnostikované poškodenie pravej obličky (1: 1,5). Okrem toho mali ženy v anamnéze tuberkulózu pľúc, kostí a mezenterických žliaz.

Pri nefrotuberkulóze sa niektoré tehotné ženy sťažujú na:

• slabosť;
• malátnosť;
• znížený výkon;
• rýchla únava;
• bolesť hlavy;
• nevoľnosť;
• strata chuti do jedla.

Takéto symptómy naznačujú všeobecnú intoxikáciu a častejšie sa pozorujú v gestačnom období II-III.

Vyslovené závažné príznaky sú typické pre:

• bilaterálna renálna tuberkulóza;
• porážka jedného orgánu;
• tuberkulózna pyonefróza.

Tehotné ženy sa zároveň sťažujú na horúčku, zimnicu, horúčku nízkeho stupňa. V závažných prípadoch je zistená renálna hypertenzia.

Syndróm silnej bolesti (obličková kolika) nie je pre túto skupinu pacientov typický. Bolesť je tupá, ťahá sa, v postihnutej oblasti je ťažkosť.

U detí

U väčšiny detí prebieha patológia s asymptomatickým alebo málo symptómovým prejavom.

Postupne sa choroba začína:

• príznaky tuberkulóznej intoxikácie;
• zvýšenie periférnych lymfatických uzlín;
• zvýšenie teploty na subfebrilné hodnoty;
• dyzurické javy;
• príznaky krvi a bielkovín v moči;
• zvýšenie počtu bielych krviniek, ktoré nie je spôsobené bakteriálnou infekciou;
• znížená hustota a kyslý moč;
• riedky močový sediment;
• kultivácia moču na MBT je „pozitívna“.

Diagnostické metódy

Detekcia nefrotuberkulózy v počiatočnom štádiu je možná iba pomocou komplexu diagnostických techník.

Prijatie anamnézy

Diagnóza ochorenia začína zberom anamnézy. Pacient sa pýta na nasledujúce body:

• či existuje v minulosti predtým prenesená tuberkulózna choroba pľúc, kostí, iných vnútorných orgánov;
• či sú na röntgene príznaky poškodenia pľúc;
• existujú nejakí blízki príbuzní s tuberkulózou akejkoľvek etiológie;
• ako často trpel nachladnutím a vírusovými ochoreniami;
• či došlo ku kontaktu s pacientom s infekciou tuberkulózy;
• pracovné podmienky;
• klimatické alebo environmentálne podmienky v oblasti bydliska.

Laboratórny výskum

Ďalšou fázou diagnostiky sú laboratórne testy:

• klinická analýza moču na stanovenie hladiny bielkovín, krviniek a leukocytov;
• bakteriálna kultúra na identifikáciu MBT;
• PCR - analýza vám umožňuje identifikovať mykobaktérie dokonca aj podľa fragmentov DNA patogénu;
• ELISA - umožňuje stanoviť prítomnosť MBT pre protilátky. produkované telom pacienta v reakcii na prítomnosť infekčného agens.

Okrem toho sa hodnotí pH moču. Na rozdiel od bežnej bakteriálnej infekcie, ktorá prebieha s posunom reakcie na zásaditú stranu, pri nefrotuberkulóze je moč kyslý.

Inštrumentálne

Tieto diagnostické metódy neumožňujú potvrdiť diagnózu, ale umožňujú určiť závažnosť poškodenia orgánov a lokalizáciu patologického procesu. Menovaný:

• Ultrazvuk;
• MRI, CT;
• dynamická nefrocintigrafia;
• urografia;
• uretropyelografia.

Výhodou ultrazvukovej diagnostiky je, že sa dá použiť na sledovanie účinnosti terapie.

Patologická diagnostika

Hlavnými metódami patomorfologického vyšetrenia je mikroskopické vyšetrenie vzorky z biopsie alebo pooperačného materiálu obličiek.

Metódy lúča

Štandardná radiačná metóda má vysokú prognostickú a diagnostickú hodnotu (80,3%), je predmetom komplexného vyšetrenia. Okrem vyššie uvedených metód (MRI, CT) sa vykonáva vylučovacia urografia a ultrazvuk.

Odhalené zmeny získané pomocou multisektorovej počítačovej tomografie umožňujú odporučiť ako najinformatívnejšiu metódu rádiologickej diagnostiky orgánovej tuberkulózy močový systém.

Rádiografia zahŕňa aj rádiografiu:

• intravenózna urografia;
• vzostupná pyelografia;
• cystografia.

Na diferenciálnu diagnostiku ochorenia sú dodatočne predpísané:

• angiografia;
• flebografia.

Použitie MRI umožňuje s maximálnou spoľahlivosťou vykonávať diferenciálnu diagnostiku medzi tuberkulózou močového systému a iné choroby, na stanovenie formy lézií močových ciest, stupňa zachovania vaskulatúry obličiek a funkčných rezerv parenchýmu organ. Štrukturálne zmeny zaznamenané MRI sa v 100% prípadov zhodujú s údajmi o patomorfologickom vyšetrení.

Röntgenové vyšetrenie je informatívne iba pri deštruktívnych formách patológie, keď sa na obrázkoch nachádzajú dutiny.

Provokatívne testy

Provokatívne testy sa vykonávajú zavedením tuberkulínu. Podáva sa subkutánne v objeme 20 jednotiek. Pri tuberkulóze tento test vedie k zvýšeniu leukocytúrie, erytrocytúrie a zmene renografickej krivky.

Zásady liečby

Voľba liečebnej metódy závisí od štádia ochorenia a stupňa štrukturálnych a funkčných porúch.

Lieky

Pri včasnej diagnostike sa používajú konzervatívne metódy terapie, vr. lieky. Chemoterapia je hlavným liekom na liečbu nefrotuberkulózy.

Spočíva v dlhodobom užívaní komplexu liekov s nasledujúcimi účinkami:

• bakteriostatický - potlačenie reprodukcie MBT;
• baktericídny - zničenie patogénu.

Po stanovení citlivosti MBT sa zvolí režim chemoterapie. Ošetrenie sa vykonáva v 2 fázach:

• intenzívna terapia;
• pokračovanie liečby.

Fáza intenzívnej starostlivosti sa vykonáva s cieľom:

• zmiernenie symptómov patológie;
• potlačenie reprodukcie MBT;
• zabránenie vzniku rezistentných foriem patogénu;
• zníženie rizika vylučovania baktérií;
• zníženie štrukturálnych zmien.

V pokračujúcej fáze liečby sa používajú lieky, ktoré prispievajú k:

• konečná asanácia ohnísk;
• znížiť zápal;
• obnovenie funkcie obličiek a celého tela.

Lieky prvej línie na liečbu nefrotuberkulózy sú:

• Rifampicín;
• Izoniazid;
• Etambutol;
• Pyrazinamid;
• Protionamid;
• Streptomycín.

Kurz chemoterapie trvá 6-12 mesiacov. Progresívnym smerom v liečbe tuberkulóznej infekcie je kombinované používanie liekov prvej voľby a fluórchinolónov:

• Ofloxacín;
• Ciprofloxacín;
• Lomefloxacín.

Chemoterapia je doplnená predpisovaním liekov, ktoré normalizujú mikrocirkuláciu (angioprotektory), odstránenie zápalu (NSAID), stimulátory regenerácie tkaniva, lieky na prevenciu fibrózy (kortikosteroidy).

Chirurgická intervencia

So vznikom kazeózno-nekrotického zamerania terapia patológie vyžaduje použitie chirurgickej intervencie. Výhodou sú minimálne invazívne a orgán šetriace techniky. K posledným patrí:

• kavernotómia;
• kavernosektómia.

Dnes sa celková nefrektómia vykonáva pomocou endoskopických metód, čo znižuje invazívnosť intervencie a skracuje obdobie zotavenia.

Fyzioterapia

Ako ďalšie metódy konzervatívnej a chirurgickej terapie sú predpísané fyzioterapeutické postupy:

• ozónová terapia;
• laserová terapia.

Mimo exacerbácie patologického procesu sa používajú nasledujúce:

• mikrovlnné elektromagnetické polia;
• UHF;
• elektroforéza s liekmi.

Fyzioterapia môže ďalej zahŕňať: bahennú terapiu, magnetoterapiu, akupunktúru.

Tradičné metódy terapie

Recepty tradičnej medicíny by nemali nahrádzať primárnu liečbu. Používa sa ako doplnok a na zvýšenie účinnosti farmakoterapie a na obnovu funkcií orgánov po operácii. V ľudovej medicíne sa používajú odvarky a infúzie liečivých rastlín s nasledujúcimi vlastnosťami:

• protizápalové;
• diuretikum;
• antimikrobiálne;
• regeneračné;
• hemostatický.

Okrem toho sa pri komplexnej liečbe nefrotuberkulózy používajú biogénne stimulanty: šťava z aloe, alkoholická infúzia včelieho mola, tinktúra mŕtvych včiel.

Vlastnosti výživy pri tuberkulóze obličiek

Diétna terapia sa používa ako súčasť komplexnej terapie. Pre pacientov sa odporúča diétna tabuľka č. 11. Vyhnite sa používaniu:

• jedlá s vysokým množstvom živočíšnych tukov;
• potraviny s vysokým obsahom nerozpustných rastlinných vlákien;
• konzervanty a zvýrazňovače chuti;
• potraviny s vysokým obsahom uhľohydrátov;
• farbivá.

Vyprážané, údené potraviny, konzervy, rýchle občerstvenie, alkohol sú kontraindikované.

Na nasýtenie tela užitočnými látkami je znázornené použitie šťouchanej zeleniny a ovocia, pečené a dusené. Na urýchlenie procesu regenerácie sú potrebné aminokyseliny, bielkoviny živočíšneho pôvodu (fermentované mliečne výrobky, mäso, nízkotučné ryby).

Obdobie rehabilitácie

Pacienti, ktorí podstúpili nefrotuberkulózu, sú zaregistrovaní v ambulancii, pokračujú v užívaní liekov na prevenciu recidívy choroby a dodržiavaní diéty. Ak analýzy do troch rokov nepreukážu prítomnosť MBT, budú vyradené z registra.

Prognóza obnovy

Prognóza je určená štádiom ochorenia. V počiatočných štádiách vývoja nefrotuberkulózy a pri absencii hrubých deštruktívnych zmien v obličkách a močových cestách môže adekvátna konzervatívna terapia viesť k úplnému vyliečeniu. Výrazné zničenie parenchýmu obličiek spôsobuje, že zachovanie postihnutého orgánu je pochybné.

Možné komplikácie a nebezpečné dôsledky

Nefrotuberkulóza môže mať nasledujúce negatívne dôsledky (ak sa infekcia šíri) a komplikácie (ak je porušený liečebný program):

• CRF - chronické zlyhanie obličiek;
• nekróza obličiek;
• arteriálna hypertenzia;
• tvorba fistuly v bedrovej oblasti;
• mikrocystóza.

Komplikáciou chirurgickej liečby môže byť sekundárna infekcia, posunutie obličiek, zhoršená funkcia močových orgánov, sexuálna dysfunkcia.

Preventívne opatrenia

Nástupu tuberkulózy je možné zabrániť, ak sa prijmú preventívne opatrenia:

• včasné očkovanie;
• pravidelné lekárske vyšetrenia;
• dobrá výživa a zdravý životný štýl;
• vyhýbanie sa kontaktu s pacientmi s tuberkulózou.

Dodržiavanie pravidiel prevencie výrazne zníži riziko infekcie MBT.