Lesná klasifikácia krvácania. Klinické pokyny

Klasifikácia krvácania podľa J. A. Forestu bol schválený v roku 1974. Jedná sa o jednotný lekársky systém, ktorý používajú endoskopickí lekári pri diagnostikovaní pacientov s príznaky žalúdočných vredov, ako aj poškodenie sliznice dvanástnika. Táto metóda klasifikácie nám umožňuje zjednotiť všeobecný typ gastroduodenálneho vredu, vylúčiť faktor nezrovnalostí a predpovedať potenciálne riziko opakovaného vnútorného krvácania.

Typ F-I (aktívne krvácanie)

Forestova klasifikácia gastroduodenálneho krvácania zahŕňa 3 stupne ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu sprevádzané uvoľňovaním krvi. Počas diagnostiky lekár vykonávajúci endoskopiu hodnotí vzhľad vredu, rýchlosť prietoku krvi, jeho farebný odtieň, rýchlosť tvorby hustého trombu. Tieto indikátory tvoria základ pre ďalšiu prognózu pozitívnej alebo negatívnej dynamiky zotavenia pacienta.

I a (pulzujúci prúd)

Aktívne gastroduodenálne krvácanie typu F-Ia je charakterizované prúdovým výbojom tryskajúcej krvi. V procese diagnostiky pacienta endoskopický lekár nájde poškodenú arteriálnu cievu. Žalúdok pacienta sa rýchlo naplní krvou, ktorá sa vyznačuje ľahkým šarlátovým odtieňom. Pulzujúci prúd gastroduodenálneho krvácania je patologickým znakom, ktorého odstránenie vyžaduje poskytnutie núdzovej lekárskej starostlivosti pacientovi.

Akútna vnútorná strata krvi typu F-Ia podľa Forestovho klasifikátora je sprevádzaná nasledujúcimi ďalšími príznakmi:

• zníženie krvného tlaku;
• závraty;
• porušenie koordinácie pohybov;
• Silná bolesť hlavy;
• tmavnutie v očiach;
• hluk v ušiach;
• akútna bolesť v brušnej dutine, ktorá je lokalizovaná v hornej centrálnej časti brucha;
• rastúca anémia;
• uvoľnenie čerstvej krvi z konečníka;
• krvavé vracanie.

V obzvlášť závažných prípadoch s rozsiahlym poškodením arteriálnej cievy spôsobuje pulzujúce gastroduodenálne krvácanie stratu vedomia. Hrozí smrť.

Prvá pomoc pri gastroduodenálnom krvácaní typu F-Ia

Forestova klasifikácia krvácania systematizuje klinické prípady ulcerózneho krvácania u pacientov s chronickými gastrointestinálnymi ochoreniami. V prítomnosti straty krvi gastroduodena typu F-Ia pacient potrebuje núdzovú lekársku starostlivosť.

Nasledujúca tabuľka uvádza povinné pravidlá endoskopických taktík, ktoré sa dodržiavajú v procese diagnostiky pacientov s tryskajúcim krvácaním do žalúdka.

Pravidlá endoskopickej taktiky	Činnosť lekára
1. Stanovenie zdroja prúdového krvácania.	V tejto fáze je primárnou úlohou lekára zistiť zameranie arteriálneho krvácania. Táto fáza diagnostického procesu by mala trvať minimálny čas. Oneskorenie je spojené s rozvojom závažných komplikácií a ďalším zhoršením celkového blaha pacienta.
2. Diagnostické posúdenie povahy krvácania.	Po zistení zdroja akútnej straty krvi musí endoskopista naliehavo posúdiť intenzitu gastroduodenálneho krvácania. V tejto fáze vyšetrenia lekár určí, či je prietok krvi do žalúdka konštantný, trvalý alebo či prebieha fyziologický mechanizmus tvorby trombov.
3. Endoskopická hemostáza.	Poslednou fázou endoskopických taktík poskytovania prvej pomoci je okamžité zastavenie vnútorného krvácania. Lekár nezávisle rozhodne, ktorý spôsob hemostázy sa má použiť v konkrétnej klinickej situácii.

Endoskopické zastavenie krvácania do žalúdka typu F-Ia zahŕňa použitie injekčnej hemostázy, zavedenie kovových sponiek a chirurgický zákrok.

Lieky na zastavenie pulzujúceho žalúdočného krvácania

Jednou z najbežnejších metód zastavenia gastroduodenálneho krvácania typu F-Ia je injekcia hemostatického činidla. Úspešnosť tejto terapeutickej taktiky je 70-100%.

V procese poskytovania prvej pomoci pacientovi endoskopista vykonáva nasledujúce činnosti:

1. Nasmeruje endoskopické zariadenie na zdroj arteriálneho krvácania.
2. Vstrekuje žalúdočné tkanivo nachádzajúce sa v obvode poškodenej cievy.
3. Opravuje výsledok terapeutických manipulácií.

S pozitívnym terapeutickým účinkom by mal mať pacient postupné zastavenie žalúdočného krvácania. Zložky liečiv, ktoré sa vstrekujú do tkanív v blízkosti poranenej cievy, majú vazokonstrikčné vlastnosti.

Okrem toho sa zastavenie gastroduodenálneho krvácania dosahuje mechanickým stláčaním stien zničenej tepny. Posilnenie prirodzenej tvorby trombov urýchľuje proces úplnej úľavy od akútnej straty krvi. Napriek dostupnosti, jednoduchosti a účinnosti injekčného zastavenia gastroduodenálneho krvácania typu F-Ia zostáva riziko opätovného otvorenia vredu. Pravdepodobnosť recidívy je 25%.

Výstrižok

Terapeutická metóda na orezanie žalúdočného krvácania typu F-Ia zahŕňa použitie invazívnejších terapeutických postupov. V tomto prípade endoskopista aplikuje kovové výstuhy na steny poškodenej cievy alebo tkaniva v oblasti ohniska akútnej straty krvi. Špeciálne endoskopické zariadenie sa používa vo forme nožnice vloženej do dutiny žalúdka cez prístrojovú trubicu endoskopu.

Použitie tejto metódy je indikované u pacientov s diagnostikovaným tryskajúcim žalúdočným krvácaním s rozsiahlym poškodením arteriálnej cievy. Clipping je účinný v prípadoch, keď injekcia hemostatických činidiel nepriniesla pozitívny výsledok.

Chirurgia

Použitie metódy chirurgickej liečby je indikované u pacientov s rozsiahlym krvácaním do žalúdka z arteriálnej cievy. Napríklad, ak by sa podľa výsledkov endoskopie určilo, že použitie injekcií a výstrižkov nebude schopné poskytnúť úplné zastavenie akútnej straty krvi.

Chirurgická eliminácia gastroduodenálneho krvácania typu F-Ia sa vykonáva podľa nasledujúceho algoritmu činností:

1. Pacient je urgentne prijatý do nemocnice chirurgického oddelenia.
2. Po predbežnej príprave je pacient transportovaný na operačnú sálu.
3. Anesteziológ uvedie pacienta do liečebného spánku. Dávka liekov, ktoré poskytujú celkovú anestéziu, sa vyberá na individuálnom základe.
4. Chirurg urobí rez v bruchu pacienta, čím získa prístup k zdroju krvácania.
5. Pomocou chirurgických nástrojov sa zošijú steny poškodenej arteriálnej cievy a dezinfikujú sa priľahlé tkanivá žalúdka.
6. Po zastavení krvácania chirurg uzavrie brušnú dutinu pacienta pomocou šijacieho materiálu.

Prvé 3 dni po tejto operácii je pacient v nemocnici chirurgického oddelenia na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pri absencii opakujúceho sa krvácania a prejavov komplikácií sa pacientovi dostane ďalšej liečby antibakteriálne lieky, lieky, ktoré normalizujú sekrečnú funkciu žalúdka.

I b (krvácanie)

Forestova klasifikácia krvácania je jednotný systém na hodnotenie patologických stavov gastrointestinálneho traktu. Gastroduodenálna strata krvi typu F-Ib je považovaná za menej nebezpečnú komplikáciu vredovej choroby. Za prítomnosti tejto patológie u pacienta podstupujúceho endoskopické vyšetrenie žalúdka sa zistí žilové krvácanie s nízkou intenzitou. K úniku krvi do dutiny žalúdka dochádza neustále alebo počas exacerbácie vredovej choroby.

Subjekt má diagnostikované nasledujúce ďalšie príznaky:

• bolestivá alebo kŕčová bolesť v hornom strede brušnej dutiny;
• periodické závraty;
• stmavnutie výkalov;
• zníženie hladiny hemoglobínu v krvi;
• rozvoj anémie;
• bledosť pokožky;
• znížená chuť do jedla;
• nevoľnosť

Podľa výsledkov endoskopického vyšetrenia pacienta sa zistilo, že vo vnútri jeho žalúdka sú prítomné stopy žilovej krvi, ktorej častice vyzerajú ako tmavé vločky. U pacientov s gastroduodenálnym krvácaním typu F-Ib sa periodicky vracia s uvoľňovaním homogénnej hmoty vo forme kávovej usadeniny. Je to dôsledok parenchymálneho krvácania s nízkou intenzitou.

Prvá pomoc pri gastroduodenálnom krvácaní typu F-Ib

U pacientov s týmto typom krvácania do žalúdka je indikovaná injekcia hemostatických liekov, ako aj uloženie kovových výstuh. V závislosti od objemu vylučovanej krvi je možné použiť inovatívne metódy elektrokoagulácie a zrážania poškodenej cievy argónovou plazmou. Tieto metódy liečenia gastroduodenálneho krvácania typu F-Ib sú účinné v prípade mierneho krvácania.

Elektrokoagulácia nádoby

Zastavenie krvácania do žalúdka pomocou elektrokoagulácie sa vykonáva za sterilných podmienok v endoskopickej diagnostickej miestnosti.

Táto metóda terapie sa vykonáva podľa nasledujúceho algoritmu činností:

1. Pacient leží na boku s endoskopickým zariadením vloženým do tráviaceho traktu.
2. Elektrokoagulátor je vedený cez inštrumentálny kanál v oblasti lokalizácie nízkeho intenzity krvácania do žalúdka.
3. Pôsobením elektrického prúdu lekár kauterizuje steny poškodených ciev.
4. Po dokončení terapeutických manipulácií sa elektrokoagulačné zariadenie odstráni z tráviaceho systému pacienta pomocou kanála endoskopu.

Pozitívny terapeutický výsledok sa dosahuje tepelnou kontrakciou kolagénových častíc, ktoré tvoria cievnu stenu. Vďaka tomuto účinku je zúženie lúmenu v poškodenej cieve opatrené ďalšou tvorbou fibrínu. Riziko opakovaného krvácania je minimálne. Tvorba hustého trombu zaručuje postupné hojenie tvorby vredov.

Koagulácia argónovou plazmou

Verí sa, že metóda argónovej plazmovej koagulácie gastroduodenálneho krvácania typu F-Ib umožňuje dosiahnuť maximálnu terapeutickú účinnosť pri liečbe komplikácií žalúdočného vredu. Princípom tejto techniky je kauterizácia stien cievy prúdom argónovej plazmy.

Výhodou tohto terapeutického smeru oproti iným metódam koagulácie je, že lekár dostane príležitosť zastaviť patologické stavy tkanív do hĺbky 3 mm.

Metóda koagulácie argónovou plazmou je účinná nielen pri povrchovom krvácaní s nízkou intenzitou, ale aj pri hlbšom poškodení stien žalúdka. Tieto terapeutické manipulácie je možné vykonať bezprostredne po ukončení endoskopického vyšetrenia gastrointestinálneho traktu.

Štandardná koagulácia stien ciev elektrickým prúdom umožňuje lekárovi pracovať iba v axiálnom smere. To obmedzuje terapeutické možnosti zastavenia povrchového krvácania. Cauterizácia poškodených tkanív prúdom argónovej plazmy sa môže uskutočňovať v axiálnom, radiálnom a priečnom smere.

Typ F-II (príznaky nedávneho krvácania)

Forestova klasifikácia krvácania je stupnicou na hodnotenie komplikácií, ktoré nastali počas ďalšej exacerbácie vredovej choroby. Známky nedávneho úniku krvi do gastrointestinálneho traktu sú fixované v samostatnom type F-II.

II a (viditeľná, nekrvácajúca nádoba)

Charakteristickým znakom následkov gastroduodenálneho krvácania typu F-IIa je zachovanie čerstvých znakov nedávnej straty krvi. V procese endoskopického vyšetrenia pacienta sa zistí, že v patologickom zameraní je prítomná trombózna cieva so známkami traumatického poranenia. Vzhľad tejto symptomatológie je výsledkom pomalého venózneho krvácania.

U pacienta s podobnými príznakmi sú prítomné nasledujúce ďalšie príznaky patologického stavu gastrointestinálneho traktu:

• nevoľnosť;
• kŕčovitá bolesť v žalúdku;
• zvracať;
• fyzická slabosť;
• strata chuti do jedla.

Poškodenie stien tráviaceho traktu s prítomnosťou viditeľnej cievy bez uvoľnenia krvi je nebezpečné pri recidíve gastroduodenálneho krvácania. Pravdepodobnosť opakovanej straty krvi presahuje 50%.

Prvá pomoc pri gastroduodenálnom krvácaní typu F-IIa

Pacienti s trombóznou cievou v poškodených oblastiach gastrointestinálneho traktu nepotrebujú chirurgickú liečbu. Prevencia opakovania vnútorného krvácania sa dosahuje orezaním zničených tkanív, stlačením stien poškodenej cievy injekčnými liekmi s hemostatickými vlastnosťami.

II b (pevná trombová zrazenina)

Forestova klasifikácia krvácania zjednodušuje proces diagnostiky núdzových stavov u pacientov s komplikáciami ulceróznych lézií tráviaceho traktu. Prítomnosť fixovaného trombu alebo hustej krvnej zrazeniny v štruktúre poškodených tkanív naznačuje pomalé obnovenie integrity cievnych stien.

V tomto prípade pacient naďalej pociťuje celkovú nevoľnosť, nevoľnosť, stratu chuti do jedla a záchvaty bolestivej bolesti. Vzhľad fixovanej trombóznej zrazeniny vo vredu je pozitívnym znakom skorého hojenia tkaniva.

Prvá pomoc pri gastroduodenálnom krvácaní typu FII-b

Pacienti s gastroduodenálnym krvácaním typu FII-b nepotrebujú núdzovú lekársku pomoc. V prítomnosti hustého fixovaného trombu ošetrujúci lekár predpíše pacientovi ďalšie farmakologické terapia, ktorá znižuje úroveň kyslosti žalúdočnej šťavy a tiež chráni steny gastrointestinálneho traktu pred ďalším poškodenie.

Pravidelne sa vykonáva endoskopické pozorovanie rýchlosti hojenia tkaniva. V tomto prípade sa neodporúča používať elektrickú a plazmatickú koaguláciu, pretože steny cievy sú už uzavreté vytvoreným trombom s vysokou hustotou. Orezanie vredu spôsobí ďalšie poškodenie gastrointestinálneho traktu.

II c (plochá čierna škvrna, čierne dno vredu)

Dôsledok gastroduodenálneho krvácania podľa typu F-IIc má znaky hraničného stavu, v ktorom v ohnisku nákazy patológia tráviaceho traktu už nie je fixnou krvnou zrazeninou, ale stále existujú známky ulcerózneho zápalu vzdelávanie.

Takéto príznaky naznačujú pozitívny trend smerom k obnove poškodenej cievy, ale riziko recidívy vnútorného krvácania stále zostáva na úrovni 15-20%. V procese endoskopického vyšetrenia žalúdka alebo stien dvanástnika pacienta sa zistí čierne dno vredu so stopami hemoragickej impregnácie.

Prvá pomoc pri gastroduodenálnom krvácaní typu F-IIc

U pacientov s touto diagnózou nie sú žiadne príznaky akútneho alebo ochabnutého krvácania do gastrointestinálneho traktu. Aby sa minimalizovalo riziko opätovného otvorenia vredu, je pacientovi predpísaná restoratívna farmakologická terapia.

Ošetrujúci lekár vyberá lieky, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy, obklopujú jej steny pred deštruktívnymi účinkami tráviacich enzýmov. Na urýchlenie regenerácie poškodených tkanív je možné použiť lieky na báze bizmutu.

Typ F-III (vred s čírym, bielym dnom)

Dôsledok gastroduodenálneho krvácania typu F-III umožňuje vyčistiť dno vredu od prejavov hemoragickej impregnácie. Podľa výsledkov endoskopickej diagnostiky pacienta nie sú žiadne známky krvácania. V tomto štádiu je riziko opätovného otvorenia arteriálnej alebo venóznej straty krvi minimálne. Pri absencii negatívneho vplyvu patologických faktorov pokračuje ďalšie zjazvenie tkaniva.

Klasifikácia krvácania podľa doktora Foresta je medzinárodný systém na hodnotenie prejavov patologického stavu tráviaceho traktu u pacientov s vredovou chorobou. Túto techniku ​​používajú endoskopickí lekári. Výhodou klasifikátora Forest je jednoduchosť a univerzálnosť tejto diagnostickej metódy.

Za najnebezpečnejšie gastroduodenálne krvácanie sa považuje tryskajúci výtok krvi z arteriálnej cievy. Liečba tejto patológie vyžaduje naliehavú chirurgickú operáciu na obnovenie integrity poškodenej cievy. Na zastavenie venózneho krvácania nízkej intenzity použite techniku ​​strihania, injekčného stláčania tkanív, ako aj ich kauterizáciu elektrokoaguláciou.

Krvácajúce videá

Gastrointestinálne krvácanie: