Postherpetična nevralgija: značilni simptomi, režimi zdravljenja

Avtor: Druzhinkina V.Yu., nevrolog.
Aprila 2021.

Sinonimi: PHN, nevralgija po zosteru.
Koda ICD-10: G53.0

Postherpetična nevralgija je zaplet herpesa, ki se kaže v hudi bolečini, ki se pojavi na mestu izpuščaja. Bolnika lahko moti od nekaj tednov do več mesecev. Terapevtska zdravila - antikonvulzivi, antidepresivi, lokalne oblike anestetikov, protivirusna zdravila, hormoni. Pri ženskah in starejših bolnikih je pogosteje opazen hud potek s sindromom hude bolečine.

Po mnenju večine strokovnjakov je treba postherpetično nevralgijo imenovati bolečina, ki se pojavi po izsušitvi herpetičnih izbruhov - veziklov. So majhni mehurčki s prozorno ali rahlo motno vsebino, njihov videz pogosto spremljajo srbenje in praskanje.

Foto: svež herpesni izpuščaj in posušen izpuščaj po praskanju

Drugi del zdravnikov uporablja izraz PHN za označevanje bolečine, ki se pojavi v katerem koli obdobju manifestacij herpesa, tudi med ali celo pred pojavom mehurčkov.

Kljub temu je postherpetična nevralgija ("post" pomeni po) bolj logično imenovati patologijo, ki se je pokazala po poslabšanju herpesa, in ne pred tem.

Za patologijo je značilen izrazit in dolgotrajen bolečinski sindrom, ki poslabša kakovost življenja bolnikov. Diagnosticira se precej hitro, saj ima značilno povezavo z manifestacijami herpesa. Pogosto zahteva imenovanje antikonvulzivov in antidepresivov za lajšanje bolečin.

Statistika

Število primerov je do 3 bolezni na 1000 ljudi na leto. Po statističnih podatkih so starejši ljudje bolj dovzetni za patologijo - pri ljudeh, starih 80 let in več, je stopnja odkrivanja že 10 primerov na 1000.

Če upoštevamo odstotek razširjenosti patologije znotraj starostnih skupin, lahko ugotovimo, da delež ljudi, starih 60–75 let, predstavlja polovico vseh primerov, 76 let in več - že tri četrtine.

Starost 60+ je dolgo časa v nevarnosti za nastanek trajne bolečine - približno 10% bolnikov ugotavlja, da je nelagodje trajalo do šest mesecev.

Pri 6% ljudi, ki so doživeli postherpetično nevralgijo, so opaženi recidivi, od prvega do naslednjega primera pa lahko mine 10 let ali več.

Vzroki in dejavniki tveganja

Etiološki dejavnik, ki vodi do razvoja postherpetične nevralgije, je virus herpesa - varicellazoster. Mehanizem nastanka bolečine ni popolnoma razumljen. Ena od teorij je pojav imunsko posredovane reakcije, zaradi katere telo agresivno reagira na celice svojega telesa in jih dojema kot tuje povzročitelje.

Posledično pride do draženja, otekanja živčnih vlaken in spremeni se delo receptorjev za bolečino. Vse to daje značilne napade nevropatske bolečine - zlahka jih opišemo s prostorno, zvočno besedo, na primer "pekoč", "šivanje". To je značilno za poškodbe živcev.

Uveljavljen dejavnik tveganja za razvoj postherpetične nevralgije je starost. Pri takšnih bolnikih je bolečinski sindrom opazen že pred pojavom izpuščaja, tako izrazit, da mora zdravnik izključiti srčni infarkt, ledvične kolike, napad žolčne kamne.

Povečujejo tudi tveganje za postherpetično nevralgijo, imunsko pomanjkljivostjo, sladkorno boleznijo, rakom, velikim območjem herpetičnih izbruhov, ženskim spolom.

Pogledi

V medicinski praksi je pomembna delitev bolezni glede na vrsto bolečine in območje izpuščaja.

Glede na trajanje bolečinskega sindroma razlikujemo naslednje vrste nevralgije:

• Ostro. Manifestacije opazimo največ mesec dni od trenutka, ko se pojavijo mehurčki.
• Subakutna. To ime je primerno, če bolečina traja en do štiri mesece.
• Kronično. Sindrom bolečine je lahko več let, potem se umiri, nato pa se spet manifestira.

Lokalizacija izpuščaja je lahko v prsih (od ene petine do polovice vseh primerov), glavi (približno 12-20%), vratu (do 11%), veliko manj pogosto - v spodnjem delu hrbta, okončinah.

Simptomi

Glavna manifestacija postherpetične nevralgije je sindrom bolečine. Značilen je kot pekoč, izrazit, oster, streljajoč, zbadajoč in ga lahko spremlja neprijetno srbenje. Simptomi se hitro razvijejo - bolečine pri postherpetični nevralgiji se pojavijo takoj, njihova intenzivnost se poveča v 2-5 dneh.

Prvi znaki bolezni so bolečina na območju izpuščaja, ki se poslabša zaradi dotika (vključno z oblačili), pri kateri koli izpostavljenosti. Vrste sindroma bolečine:

• Konstantno. Občutek dolgočasne bolečine, ki prihaja iz globine, pogosto z vbodljivimi, pekočimi odtenki.
• Občasno. Poganjki, piki, opekline. Napadi se pojavijo nenadoma, primerljivo z električnim udarom.
• Alodinično. Na podlagi spremembe v dojemanju, ko živčni vlakni zaznajo kakršen koli vpliv, ki povzroča bolečino.

Manifestacije bolezni se razlikujejo po jakosti sindroma bolečine. Simptomi nekaterih vrst PHN:

• Postherpetična medrebrna nevralgija je pogosta različica bolezni, ki se pojavi po izginotju simptomov skodle. Sindrom bolečine opazimo vzdolž reber, tj. kam gredo medrebrni živci.

Foto: ena od pogostih možnosti za lokalizacijo izpuščaja s herpes zosterjem

• Postherpetična trigeminalna nevralgija ali trigeminalna nevralgija je precej redka. Zanj je značilen pojav hudih bolečin na obrazu - v predelu oči, nosu, lic, ustnic.
• Postherpetična nevralgija ishiadičnega živca - neprijetni občutki se širijo po istoimenskem živcu, t.j. od zadnjega dela stegna do pete.
• Postherpetična nevralgija v ustni votlini je zelo redka, povezana z izpuščaji po noricah.

S čim se da zamenjati

V primerih, ko se bolečina pojavi pred pojavom veziklov ali bolezen poteka brez izpuščaja, lahko postherpetično nevralgijo zamenjamo z manifestacijami drugih bolezni.

Diferencialna diagnoza:

• Napad ledvična kolika - v primeru postherpetične nevralgije ni sprememb v splošnem pregledu krvi in ​​med ultrazvokom ledvic.
• Holelitiaza - na ultrazvoku ni mogoče videti kamnov ali peska v žolčniku, jetrih in njegovih kanalih.
• Miokardni infarkt - na EKG ni znakov ishemije. Težave s to postavko se lahko pojavijo pri bolnikih, povezanih s starostjo, ki že imajo kronično miokardno ishemijo, ali pri razvoju hipoksije (pomanjkanja kisika) v srčni mišici v ozadju hude bolečine. V takih primerih je potreben elektrokardiogram v dinamiki - po 20-40 minutah od prvega pregleda z naknadno primerjavo.
• Medrebrna nevralgija - tu je težko najti razliko, zlasti na začetku razvoja bolezni, vendar pri medrebrni nevralgiji opazno narašča bolečina pri navdihu, pri kašljanju, kihanju in nenadnih gibih telesa. Pri PHN se bolečina običajno ne razlikuje po izrazitem povečanju tovrstnih dejanj.

Anketa

Če sumite na postherpetično nevralgijo, je priporočljivo, da se posvetujete z nevrologom.

Diagnoza je enostavna v primerih, ko se po pojavu ali izumrtju veziklov pojavi bolečina. Težave predstavljajo bolniki, katerih bolečina se je razvila v kožne manifestacije herpesa. Ob pregledu nevrolog (v njegovi odsotnosti terapevt) opazi naslednja odstopanja pri pacientu:

• hiperalgezija - prekomerna bolečina z majhno izpostavljenostjo - pritisk, zbiranje kože v gubi;
• alodinija - pojav bolečine zaradi stika s dražljaji, ki je običajno ne povzročajo (dotik oblačil, tapkanje po dlani);
• hipestezija - zmanjšanje vseh vrst občutljivosti vzdolž živčnega vlakna.

Laboratorijske in instrumentalne študije so redko predpisane. Za potrditev GWP se izvedeta dve glavni študiji:

• Tzank test - strganje iz mehurčka, polaganje vsebine na stekleno steklo, čemur sledi obarvanje. To razkriva večjedrne velikanske celice.
• Krvni test za protitelesa proti patogenu - HerpesZoster.

Splošni krvni test, ki kaže na virusno naravo bolezni, in biokemične raziskave, ki določajo povečanje vnetnih beljakovin v akutni fazi, so manj informativne.

Okužba s herpesvirusom se ne kaže vedno kot izpuščaj. V takih primerih se lahko bolnik zaradi izključitve drugih nevroloških patologij napoti na ENMG - študija, ki vam omogoča, da ugotovite kršitev prevodnosti vzdolž živčnih vlaken, spremembo odziva pri izpostavljenosti dražilno.

Zdravljenje

Postherpetično nevralgijo zdravi nevrolog, v njegovi odsotnosti - terapevt. Priporočila za zdravljenje so bila sprejeta na 9. kongresu EFNS (Evropska zveza nevroloških društev) postherpetične, nevropatske periferne in diabetične bolečine, nato so bili razviti ruski protokoli zdravljenje herpesa in PHN.

Osnovna zdravila:

• Antikonvulzivi so zdravila prve linije, ker lahko zmanjšajo nevropatsko bolečino. Najboljša možnost je gabapentin. Uporabljajo se tudi lamotrigdin, valproat. V kliničnih preskušanjih predhodno predpisan karbamazepin ni bil potrjen, poleg tega pa ima vrsto stranskih učinkov.
• Lokalni vpliv. Za analgetične in moteče namene se uporabljajo mazila, geli, vključno z anestezinom, lidokainom, kapsaicinom.
• Antidepresivi. To so fluoksetin, paroksetin, amitriptilin. Strogo jih predpiše zdravnik in se izdajo brez recepta.
• Zaviralci receptorjev NMDA. Za lajšanje akutne bolečine je zdravilo amantadin sulfat izbrano zdravilo.
• Glukokortikosteroidi (na primer prednizon) - so predpisani za zaviranje vnetnega procesa, zmanjšanje otekanja okoli živca.
• Agonisti GABAergičnih receptorjev. Uporablja se baklofen. Blokira prenos bolečinskih impulzov na ravni hrbtenjače in s tem olajša ali zmanjša nelagodje.
• Protivirusne - delujejo na virus herpesa, ki kroži v krvi, vendar ne dosežejo patogenov, ki spijo v živčnih ganglijih hrbtenjače. Predpisani so v akutnem obdobju ali med poslabšanjem. Uporabljajo se valciklovir (relativno novo sredstvo pri zdravljenju postherpetične nevralgije), penciklovir, aciklovir, famciklovir, ganciklovir.
• Kot alternativno zdravljenje hudih bolečin so predpisani opiati, tramadol in redkeje protivnetna zdravila.

Postherpetično nevralgijo je mogoče zdraviti, zlasti z zgodnjim zdravljenjem. Toda v nekaterih situacijah, tudi v ozadju terapije, patologija postane kronična.

Trajanje zdravljenja:

• antikonvulzivi, antidepresivi - čas je določen s trajanjem sindroma bolečine;
• imunostimulansi - glede na shemo, ki je za vsako sredstvo individualna, se termini gibljejo od 5 dni do 2 mesecev;
• protivirusna zdravila - do 3 tedne, odvisno tudi od specifičnega zdravila.

Sčasoma lahko postherpetična nevralgija mine sama od sebe, vendar je v večini primerov težko prenesti sindrom bolečine, zato bolniki poiščejo zdravniško pomoč.

Približni pogoji zdravljenja so določeni s trajanjem sindroma bolečine, ki se giblje od enega meseca ali več. Okrevanje in rehabilitacija traja do šest mesecev; pri starejših bolnikih se ta obdobja pogosto podaljšajo, kar je povezano z zmanjšanjem splošnih sposobnosti telesa.

Fizioterapija za postherpetično nevralgijo skupaj z glavno terapijo pomaga ublažiti bolečino. Predpisana je izpostavljenost magnetnemu polju z intenzivnostjo 1,6 T in frekvenco 1 Hz, zaceljene elemente obsevamo z laserjem.

Niso bili vključeni v priporočila za zdravljenje, lahko pa se predpiše dodatna akupunktura, vibracijska masaža, blokada z glukokortikosteroidi in uvedba botulinskega toksina.

Napoved

S pravočasnim zdravljenjem je napoved ugoden - velika večina primerov se konča z okrevanjem. Pri napovedovanju izida je pomembno upoštevati dejavnike tveganja, več jih je, večja je verjetnost, da postane kronična.

Prehod v kronično obliko se lahko šteje za zaplet, saj intenzivna bolečina pomembno vpliva na bolnikov življenjski slog in kakovost življenja.

Drugi možni zapleti vključujejo spremembo občutljivosti kože na mestu izpuščaja, dodatek sekundarne okužbe, mikozo,

Profilaksa

Specifičnega preprečevanja razvoja postherpetične nevralgije ni, obstajajo pa ukrepi, ki pomagajo preprečiti nastanek manifestacij herpesa ali zboleti v blagi obliki brez zapletov. Ti vključujejo cepljenje proti noricam in HerpesZosterju.

Prvi je uveden po nacionalnem koledarju cepljenj:

• od enega do 13 let - enkrat 0,5 ml;
• starejši od 13 let - dvakrat po 1 ml z intervalom 6-10 tednov.

Odrasli iz skupine tveganja, če prej niso bili bolni (v dvomljivih primerih se krvodajalci dajejo za protitelesa proti virusu herpes simpleksa):

• sladkorna bolezen;
• kronične bolezni dihal, prebavnega, srčno -žilnega sistema;
• z akutno levkemijo;
• z diagnosticiranimi malignimi novotvorbami;
• bolniki na radioterapiji;
• priprava na presaditev organov;
• pri načrtovanju nosečnosti.

Drugo cepljenje se izvaja za ljudi, starejše od 50 let, v nekaterih primerih starejše od 40 let. 2 injekciji se dajeta v razmiku 8 dni.

Postherpetična nevralgija je zaplet okužbe s herpesom, ki ga spremlja huda bolečina na mestu že posušenih izpuščajev. Zdravljenje je namenjeno lajšanju nelagodja in zatiranju aktivnosti virusa herpesa.