Tuberkulózní pleurisy: obecné charakteristiky onemocnění

Při tuberkulóze je často postižena pleura a vzniká tuberkulózní pleurisy. Může to být komplikace nebo nezávislá klinická forma tohoto onemocnění. Nejčastěji (70-75% případů) se vyvíjí u dětí a dospívajících.

Obecná charakteristika onemocnění

Pleurisy tuberkulózní geneze jsou specifickou reakcí pleury na infekci Mycobacterium tuberculosis. Za poslední desetiletí se výskyt zvýšil. U dětí s tuberkulózou je úroveň pleurisy 70-75%.

Na rozdíl od dřívějších studií, které ukázaly, že patologie je nejčastěji diagnostikována v mladé věkové skupině (20–40 let), jde o onemocnění „stárnutí“. Dnes je více než 1/3 pacientů starších 60 let. Podle výsledků posledních 7 let padá vrchol nemoci na věkovou skupinu 21-50 let.

Při vývoji patologie existuje také genderová závislost. Muži onemocní 2,5krát častěji než ženy.

Důvody vzhledu

Zánět pohrudnice je způsoben Kochovým bacilem. Patologický proces může být spuštěn jako přímé proniknutí infekčního agens z plic, as tuberkulózou vnitřních orgánů, po poranění hrudníku vedoucí k pneumotoraxu nebo po něm kolapsová terapie.

V patogenezi onemocnění hrají roli 2 hlavní faktory:

• alergická reakce;
• přímá invaze infekčního agens do pleurálních vrstev.

Předpokladem patogenního účinku Kochova bacilu je snížení lokální imunity a celého organismu.

Patogeny a přenosové cesty

Osoba se může nakazit kontaktem s pacientem s otevřenou formou tuberkulózy. Při kašli a kýchání se patogen uvolňuje do vzduchu s kapičkami sputa a usazuje se na prachových částicích. Při vdechnutí se nakazí. Během rozpadu tkáně v lézi vstupuje infekční agens z plic do pleurální dutiny.

Kromě kontaktní cesty infekce mohou mykobakterie vstupovat do pleury s průtokem krve (hematogenní cestou) nebo s lymfou (lymfogenní).

Příznaky a příznaky

Klinický obraz závisí na stadiu a typu onemocnění. U některých pacientů nejsou žádné projevy onemocnění, zejména v počátečním stádiu, a je detekován náhodou (během průchodu lékařskou prohlídkou). S progresí patologie jsou pozorovány známky poškození dýchacího systému:

• dušnost, bolest na hrudi různé intenzity spojená s dýcháním, pohybem;
• kašel;
• obecná slabost;
• nadměrné pocení, zejména v noci;
• pocit těžkosti a nepohodlí v hrudníku na straně léze;
• zvýšení tělesné teploty ze subfebrilních na febrilní číslice.

Když je pobřežní pleura zapojena do patologického procesu, pacient si stěžuje na bolest ze stran hrudníku na straně léze.

Při poškození interlobární pleury je bolest cítit na úrovni žebra III-IV (bod paravertebrální bolesti) nebo před hrudní kostí, žebro IV-VI (přední a dolní bod bolesti). S hlubokým dýcháním nebo tlakem na mezižeberní prostory se zvyšuje.

Když je pohrudnice poškozena v bránici, syndrom bolesti má v přírodě pásový opar a vyzařuje do trapézového svalu a ramenního kloubu. Pokud se exsudát hromadí na pravé straně, pacienti si stěžují na bolest v horní břišní dutině, podobnou příznakům akutního břicha. Po jídle je zhoršuje hlasitý rozhovor, kýchání, kašel.

S akumulací tekutiny v horní části pleurální dutiny jsou zaznamenány příznaky brachiální plexitidy a periplexitidy. Ve fázi akutní pleurisy se pacient snaží dýchat mělce, rychleji, aby snížil závažnost bolesti. V případě pleurálních adhezí se dušnost stává konstantní, vleže člověk zaujme nucenou polohu - na neovlivněné straně těla.

Nakažený nebo ne

Nákazlivost závisí na formě pleurisy. Pokud je patologická léze omezena na pleurální dutinu a exsudát není uvolněn ven, neexistuje riziko infekce.

Když jsou příčinou onemocnění kavernózní dutiny v plicích nebo výtok výpotku dýchacími cestami při tvorbě píštělí v pohrudnici, zvyšuje se riziko infekce. Ve výpotku se nachází větší počet mykobakterií tuberkulózy a dalších nespecifických zástupců mikroflóry než v nekomplikovaných formách onemocnění.

K určení, zda je pacient nakažlivý nebo ne, může pouze lékař po vyšetření sputa, které vylučuje.

Klasifikace tuberkulózní pleurisy plic

Patologie je klasifikována podle několika kritérií:

• přítomnost nebo nepřítomnost výpotku (suchý, exsudativní);
• povaha exsudátu (serózní, serózní-fibrinózní, purulentní, hemoragický, eozinofilní, cholesterol, chyle);
• přítomnost nebo nepřítomnost omezení zánětlivého výpotku (difúzní, zapouzdřené);
• lokalizace ohniska.

Alergický

Alergická forma se vyvíjí na pozadí pleurální hypersenzitivní reakce na účinek toxinů patogenů. Pod jejich vlivem dochází k uvolňování výpotku k zánětlivě alergickému procesu. Neexistují žádné charakteristické změny ve struktuře pleurální tkáně s alergickou formou.

Taková pleurisy může být jediným projevem infekce těla tuberkulózními mykobakteriemi. Může však být kombinován s různými formami onemocnění a jinými patologiemi způsobenými nespecifickou reakcí těla na patogen.

Tento formulář má vlastnosti:

• akutní nástup;
• exsudát je často serózní nebo hemoragický;
• Kochovy hole nebyly nalezeny;
• pleura je edematózní, hyperemická;
• fibrinózní usazeniny chybí;
• k rychlému vyléčení dochází použitím protizánětlivých a antihistaminik, vč. hormonální.

Po zotavení nezůstávají strukturální změny na listech.

Perifokální

Tato forma je infekcí pohrudnice v oblasti sousedící s dutinami plic a může komplikovat průběh různých typů tuberkulózy. Perifokální typ má své vlastní vlastnosti:

• dlouhý kurz, náchylný k opakování;
• serózní exsudát;
• začíná jako suchá pleurisy a poté přechází do exsudativní;
• nutně je přítomna jedna z forem plicní tuberkulózy;
• mykobakterie v exsudátu chybí (celistvost pleury není narušena);
• hyperémie a zhutnění (edém) pleurálních listů s depozicí fibrinu.

Reverzní dynamika procesu je pomalá, pleurisy se řeší a zanechává velké množství pleurálních adhezí.

Pleurální tuberkulóza

Jedná se o infekci pleury mykobakteriemi a vývoj tuberkulózního procesu v tkáních. Forma může být jediným projevem tuberkulózy nebo může být kombinována s jinými typy. Vlastnosti onemocnění:

• pomalý tok;
• postupná akumulace serózního výpotku;
• povinná přítomnost mykobakterií;
• četná malá nebo velká ložiska bělavé barvy na pohrudnici;
• pomalé zotavení s tvorbou adheze a tkáňovou fibrózou.

Při rozlitém procesu a rozpadu velkých tuberkulózních ložisek může dojít k porušení procesu resorpce výpotku, purulentní pleurisy.

Vláknité

Suchý (fibrinózní) typ se vyznačuje malým množstvím exsudátu. Výpotek obsahuje velké množství fibrinu. Po resorpci tekutiny se uloží na pleuru a vytvoří bělavé vrstvy. Následně jsou základem pro rozšířená nebo lokální ložiska adheze pleurálních listů a omezení jeho pohyblivosti (adhezivní pleurisy).

Charakteristiky klinického obrazu suché pleurisy jsou:

• akutní nástup onemocnění;
• známky intoxikace těla, doprovázené horečnatou (méně než + 38 ° C) teplotou;
• suchý hackerský kašel;
• bolest na hrudi při projekci pleurální léze.

Počáteční fáze exsudativní formy je nejčastěji suchá pleurisy. Ve vzácných případech může fungovat jako nezávislá varianta patologického procesu.

Exsudativní (výpotek)

Efúzní pleurisy, bez ohledu na lokalizaci ohniska, má běžné příznaky:

1. Olejovaný start: mírná malátnost, zvýšené pocení, snížená chuť k jídlu, normální teplota.
2. Po několika dnech (někdy 2–3 týdny) se objeví známky akutního onemocnění: teplota stoupá na febrilní ( + 39... + 39,5 ° С), zimnice, horečka, tíha a bolest v projekci postižené oblasti, kašel způsobující bolest, dušnost.
3. S pomalým nástupem a progresí patologického procesu se příznaky postupně zvyšují.
4. Pacient se snaží zaujmout polohu, ve které je dušnost a bolest menší, snaží se dýchat mělce.
5. Při vizuálním vyšetření hrudníku je zaznamenána jeho asymetrie - mezižeberní prostory na straně léze jsou vyhlazeny nebo konvexní.
6. V procesu dýchání postižená strana v pohybu zaostává za zdravou stranou.
7. V počátečním stádiu onemocnění je slyšet zvuk tření pleury, který nakonec klesá nebo zmizí v důsledku zvýšení množství výpotku.

Po resorpci výpotku se objevují příznaky suché pleurisy.

Hnisavý

Tato forma (pleurální empyém) má své vlastní specifické vlastnosti:

• existují výrazné příznaky intoxikace těla;
• exsudát obsahuje hnis, mykobakterie a odpovídající pyogenní mikroflóru;
• torakoskopie odhaluje velké oblasti kazeózní nekrózy, fúzní místa, tuberkulózní tuberkulózy.

Obsah tuberkulózního pleurálního empyému se nerozpouští na pozadí terapie proti tuberkulóze, a proto vždy vyžaduje chirurgický zákrok.

Klinický obraz průběhu onemocnění

Akutní nástup onemocnění se vyskytuje v 80% případů a je častější u dětí starších 12 let a dospělých. Postupné, s mírnými příznaky - ve 12% případů, a asymptomatické je typické pro děti do 7 let (v 1/3 případů).

Závažnost klinického obrazu a rychlost regrese závisí na povaze, stádiu onemocnění a objemu výpotku v pleurální dutině.

Diagnostické metody

Tvorba výpotku v pleurální dutině je charakterizována řadou onemocnění, která nejsou spojena s tuberkulózní etiologií. Pro stanovení přesné diagnózy je nutné prostudovat historii onemocnění a diferenciální diagnostiku.

Diagnóza je stanovena podle výsledků komplexních studií:

• fyzické: vyšetření, bicí a auskultační;
• záření: rentgen, CT, MRI, ultrazvuk;
• Vzorky mantouxu;
• torakoskopie;
• perfúzní scintigrafie plic;
• imunologické testy;
• jemná jehlová biopsie pleury.

U ultrazvuku je vysoká pravděpodobnost detekce i malého (méně než 10 ml) výpotku v pleurální dutině. Ultrazvuk se používá k diagnostice zapouzdřené pleurisy, protože vám umožňuje určit, zda je těsnění tekuté nebo infiltrované. Metoda také pomáhá určit přesnou lokalizaci léze a místo, kde je při vpichu zavedena jehla.

CT má omezenou diagnostickou hodnotu, protože dokáže odlišit pleurální adheze od periferních plicních nádorů. Navzdory vysokému informačnímu obsahu záření a laboratorních studií není vždy možné stanovit přesnou diagnózu. Při diagnostice může pomoci zkušební terapie.

rentgen

Rentgen není jen vysoce informativní metodou pro vyšetření hrudních orgánů, ale také levnou a dostupnou diagnostickou metodou. Radiografie se provádí ve 3 projekcích: svislá, rovná, boční. Metoda umožňuje detekovat pleurální výpotek (nejméně 250 ml), studovat stav plicní tkáně, určit lokalizaci exsudátu a polohu mediastinálních orgánů.

Pomocí monitorování stavu (radiografie do 1,5-3 měsíců) je možné stanovit:

• regresivní průběh pleurisy;
• tvorba zbytkových pleurálních překryvů;
• jednostrannost nebo oboustrannost léze.

Přesnost diagnózy při hodnocení klinických a radiologických studií je 90,4%.

Základní principy léčby

Program léčby zahrnuje:

• odpočinek na lůžku (v akutní fázi);
• dietní jídlo s nízkým obsahem soli, tekutin a vysokým obsahem bílkovin;
• vitamínová terapie;
• použití léků proti tuberkulóze: Isoniazid, Rifampicin, Streptomycin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol (současně jsou předepsány 3-4 léky);
• podávání kortikosteroidů s bohatým výpotkem;
• aplikace metod evakuace výpotku - drenáž a punkce pleurální dutiny;
• NSAID, fyzioterapie, dechová cvičení (v období resorpce výpotku).

S komplikovaným průběhem s tvorbou adhezí, píštělí, stejně jako s hnisavou formou, je nutná chirurgická léčba.

Lidové metody

V lidovém léčitelství existuje velké množství receptů na choroby tuberkulózní etiologie. Jedná se o použití léčivých rostlin ve formě par, infuzí, inhalace. Doporučuje se užívat přírodní biogenní stimulanty: šťávu z aloe, včelí produkty, infuzi voskového můry.

Četné recepty mají různou účinnost a bezpečnost, vyžadují předchozí konzultaci s odborníkem a nemohou nahradit oficiální léčbu.

Předpovědi obnovy

S včasnou detekcí patologie a adekvátní léčbou je prognóza příznivá. Nejnebezpečnější formou onemocnění je chronický pleurální empyém. U ní je úmrtnost 1-2%.

Rehabilitace a rysy obnovy těla

K významnému porušení respirační funkce a vitální činnosti dochází při tvorbě adhezí a pleurální fibrózy.

K obnovení funkce dýchání se doporučuje absolvovat fyzický rehabilitační kurz, který se skládá z:

• terapeutická masáž;
• Cvičební terapie;
• dechová cvičení;
• fyzioterapie.

Pro posílení imunitního systému a celého těla je nutné zavést vitamínové a minerální doplňky.

Možné důsledky a komplikace

Při nesprávné strategii léčby nebo nedodržování doporučení lékaře může patologie vést k různým komplikacím:

• plicní tuberkulóza;
• tvorba adhezí, abscesů, píštělí, dutin;
• roztržení nebo prasknutí pleury během formovaného dýchání za podmínek vysoké fyzické aktivity;
• výskyt spontánního pneumotoraxu;
• vývoj kosterních patologií: skolióza, zatažení jedné části hrudníku, zúžení mezižeberních prostorů;
• posunutí mediastinálních orgánů a zhoršení jejich funkce.

U purulentní pleurisy je vysoká pravděpodobnost otravy krve a smrti.

Metody prevence

Preventivní opatření jsou stejná jako u tuberkulózy:

• včasné očkování;
• diagnostika tuberkulinu u dětí, mladistvých;
• pravidelný rentgen a fluorografie hrudní dutiny;
• zamezení kontaktu s pacienty s tuberkulózou.

Je nutné pečlivě sledovat zdravotní stav a včas vyhledat lékařskou pomoc, tj. protože většina případů onemocnění je detekována během povinných lékařských prohlídek (1/3) a léčby (1/3) až k doktorovi.