Autoři:
Volkov AA, endokrinolog, praktické zkušenosti od roku 2015.
Tselmer NE, porodník-gynekolog, první kvalifikační kategorie.
Června 2019.
ICD-10 kód: N91.1
synonyma: amenorea, prodlužování chybějící menstruace.
Sekundární amenorey - absence menstruace po dobu šesti měsíců a více pro ženy v reprodukčním věku, stejně jako s pevnou menstruační cyklus.
Výskyt onemocnění v populaci se pohybuje v rozmezí od 3 do 10%.
Vedle nedostatku menstruace, v závislosti na příčině, mohou existovat další symptomy, jako je girsurtizm (nadměrného ochlupení), obezita, neplodnost, akné, hypertenze.
Léčba je založena především na použití hormonálních látek.
důvody
K dispozici jsou dvě klasifikace sekundární amenorey.
První z nich - rozdělení do dvou skupin: fyziologické a patologické.
- Fyziologická amenorea je možné v průběhu těhotenství, menopauza, zatímco krmení dítěte.
- Patologická sekundární amenorrhea - všechny ostatní možnosti týkající se poruchy těla.
Druhá klasifikace je založena na příčiny sekundární amenorey.
Kdo je ohrožen
Mezi rizikové faktory, které přispívají k rozvoji sekundární amenorey, volejte:
- přítomnost nadměrné hmotnosti,
- chronické onemocnění nebo pohlavních žláz s vnitřní orgány;
- nekompenzované chronická onemocnění,
- přísné diety,
- akutní infekce nejen pohlavní orgány, ale i celý organismus.
Mezi důvody, na jejichž části mozku (centrální)
emocionální amenorrhea
- To se vyvíjí v důsledku silného nervového šoku, pravidelný stres je také spojena s těžkou stresu, depresivní stav. Například mnoho žen zastavit dostat své doby války. To bylo nazýváno termínem „amenorea války.“ Organismus je v ohrožení života představuje pohlavního pudu na vedlejší koleji. Hypotalamický-hypofýza systém, nebyly přiděleny správné množství gonadotropinů, vaječníky neobdrželi adekvátní stimulace a byl nefunguje.
Patologické změny v hypothalamu
- Ztráta hmotnosti v důsledku odvádění diety, akutní nebo chronická onemocnění se vyskytují, anorexie. Menses ukončena snížením množství tukové tkáně pod kritickou minimální. Tuková tkáň je obvykle zdrojem vneyaichnikovym malého množství estrogenu. Kromě toho, půst a pozorování tuhou stravu je vždy psychická zátěž, stres, neuróza. V důsledku toho, že mozek produkuje menší stimulaci vaječníků gonadotropiny. Bez správné stimulace vaječníků nevytvářejí dostatečné množství hormonů.
- Příliš intenzivní cvičení.
- Neyroobmenno-endokrinní syndrom (porucha s podezřením na genetickou predispozicí, vyznačující se tím narušení nadledvinek a vaječníků na pozadí obezity).
Patologické změny v hypofýze
- hyperprolactinemia (Syntézní hypofýzy prolaktinu hormonálně aktivní nádory nebo funkčními abnormalitami). Prolaktin je zodpovědný za růst prsní žlázy a produkci mateřského mléka. Nadbytek prolaktinu se může vyskytnout na nádor hypofýzy nebo poškození po neuroinfekcí, patologie štítné žlázy a dalších žláz s vnitřní poruchy, při silném zatížení. V případě, že přebytek prolaktinu potlačení gonadotropiny se vyskytuje v mozku. Pak typický vzorek: žádné gonadotropiny - bez stimulace vaječníků - vaječníky nejsou syntetizovat dostatečné množství pohlavních steroidů - není menstruace.
- Vliv tvorby nádoru v produkci hormonů hypofýzy.
- Sheehanův syndrom (zničení buněk hypofýzy v důsledku poškození průtoku krve v ní během komplikovaného porodu nebo potratu).
- Traumatické poranění mozku s poškozením hypofýzy.
Porušení nadledvinek
- Adrenogenitální syndrom charakterizovaný kongenitální adrenální hyperplazie.
- Nádory nadledvinek jsou schopné syntetizovat mužských pohlavních hormonů (virilizující).
- Nebo syndrom Cushingova nemoc (prodloužené léčbu systémových kortikosteroidů, nebo zvýšenou sekrecí nadledvin kortizolu).
Patologie ve vaječnících
vyčerpané ovarií
- zastavení fungování vaječníků u žen, jejichž věk nedosahuje úrovně 40 let. vyčerpané ovarií se vyvíjí, když vyčerpání ovariální rezervy folikulů a oocytů. To folikulu tkáně během zrání oocytů a ovulace ve vaječnících vylučovat pohlavních hormonů v každém měsíci. Normální dodávka folikulů skončí 45-55 let (menopauza času). S vyčerpání vaječníků dochází předčasně. Margin folikuly s tímto onemocněním může být zpočátku snížit (například geneticky položen malý, nebo utero dívka na těhotenství matky ovlivněn toxiny, jedy, nepříznivé pro životní prostředí expozice). Když cysty na vaječnících ve velkém měřítku, může být nahrazena normální tkáň vaječníku a ztratit ovariální rezervy. Vajíčka okraj je snížena po operaci k odstranění části vaječníku.
odolný ovarií
- ovariální necitlivost na hormon produkovaný hypotalamus-hypofýza systému. V tkáních vaječníků dostatečný počet folikulů a oocytů, ale vaječník není citlivá na stimulaci gonadotropiny. Spekuluje se o autoimunitní povahy tohoto syndromu. Vaječníky jsou odolné (rezistentní), ke stimulaci funkce gonadotropin. Rozbití dochází na úrovni receptoru gonadotropiny.
Syndrom polycystických ovarií (PCOS)
- Přítomnost velkého množství vaječníků v rozmezí velikosti cysty, které porušují jejich normální funkci. Vyznačující se zhoršenou ovulaci (její absence nebo vzácný ovulace), vzácné vzácné menses nebo amenorea, hyperandrogenismu (zvýšený obsah androgenů v ženská krev). Často (asi polovina případů), syndrom polycystických vaječníků doprovází obezity a hyperinzulinémie. V folikulů současně nedochází často, ale jejich zrání a uvolňování vajíčka. Když primární PCOS forma způsobí nadbytek mužských pohlavních hormonů a inzulínu je porucha v cyklu tvorby těchto hormonů (rozbití a enzymy úroveň deficit). V sekundárním formě PCOS je přebytek mužských hormonů způsobit jiné onemocnění endokrinních orgánů (Hypotyreóza, obezita, mozkové nádory se zvýšenou produkci hormonů prolaktinu a ACTH, nemoc nadledvin).
Gipertormozheniya syndrom gonadální
- vyvinutá po užívají léky, hormonální přípravky. Někdy menstruace přestane po vysazení kombinované perorální antikoncepce, po léčbě hormonální látky zvláštních skupinách, aktivní potlačení endometriózy a děložních fibroidů děloha. Obvykle amenorrhea po léku hormonální terapii samotné lze vyléčit během několika měsíců.
Ostatní přestupky:
- nádor a cysty Ovariální jak benigních a maligních;
- účinek na vaječníky nebo chemoterapii, radiační terapii, chirurgický zákrok důsledku uměle vytvořené menopauzy.
Z dělohy strany
děložní patologie:
- endometritis,
- častá neúspěšný zásah
- atrézie cervikálního kanálu,
- přítomnost intrauterinních adhezí.
Adheze (synechií) v děloze - ashermanův syndrom
- V tomto případě poškození menstruující vnitřní vrstvu dělohy. Ženy s ashermanův syndrom je vždy předchozí traumatické nebo zánětlivé faktory: traumatický potrat, časté potraty, kyretáž, infekční komplikace po chirurgických zákrocích s rozvojem endometritis.
Fúze kanálu děložního krčku (atrézie)
- Dochází po potratu, krční operaci (plast, krční amputace Shturmdorfu), cervikální electroconization se poškození bazální vrstvě cervikálního kanálu sliznice. Existuje adheze, je cervikální nadměrný růst a porušení odtoku menstruační krve z dělohy. Menstruace může být vzácné, roztíratelný první a přestanou úplně plnou atrézii kanálu.
Známky sekundární amenorey
Hlavním příznakem sekundární amenorey - absence menstruace po dobu 6 měsíců nebo více. Často však je poruchou menstruačního funkce je doplněna o dalších onemocnění, mezi něž patří:
- snížení libida - sexuální touhy - znamení androgenů deficitu;
- o mastnou pleť, akné, hirsutismu, ukládání tuku v oblasti břicha a pletence ramenního - známky nadbytečných androgenů (mužských pohlavních hormonů);
- Snížení velikosti dělohy a vaječníků, světle a suché sliznice v pochvě - známky nedostatku estrogenu;
- „Vyprázdní“ (jako v menopauze), pocení, bušení srdce, podrážděnost, únava, stárnutí kůže - nedostatek se pohlavních hormonů;
- galaktoree - vzhled sekretu z prsu, a to i v případě, že není těhotná, a nikoli kojení - kdy přebytek prolaktinu;
- přibývání na váze, nebo naopak nadměrná ztráta hmotnosti v krátkém časovém období bez výrazných změn ve stravě a životním stylu (Zvýšení tělesné hmotnosti pozorovány syndromem polycystických ovarií, hyperprolaktinemie a narušení funkce štítné žlázy žláza);
- Vzhled na strie pokožky ( „strie“);
- deprese, změny nálad;
- únava, ospalost nebo spánek zhoršení kvality naopak až nespavosti;
- otoky obličeje, tupé a padající vlasy;
- ataky tachykardie, zvýšený krevní tlak;
- záchvaty bolesti hlavy;
- bolest v podbřišku
- V PCOS na vyšetření gynekologa cítí vaječníky zvýšené objemu, hustá;
- Porušení tohoto zorného pole a barvocitu - Když nádoru hypofýzy.
Testy a vyšetření
Diagnostika existenci sekundární amenorey je snadné. Je mnohem obtížnější lékaři určit příčinu onemocnění, vybrat nejlepší možnosti pro korekci. Tyto kontroly a zkoušky jsou obvykle jmenováni:
Vnější a gynekologické vyšetření
„červené praporky“:
- nadváha
- akné,
- girsurtizm,
- mužská postava s širokými rameny a boky a úzký al.
Pro kompletní diagnostiku jsou důležité shromažďovat detailní historii pacienta (poprvé menarché, pravidelnost a cyklus času, historie gynekologická onemocnění, potratu, STD).
krevní testy
Testování těhotenství (za účelem stanovení úrovně hCG sérum) - je vždy proveden na zpoždění menstruace a nepravidelný cyklus.
Vyhodnocení hormonálního stavu analýzu krve:
- LH,
- FSH,
- estradiol,
- progesteron,
- prolaktin,
- ACTH,
- kortizol,
- 17-OH-progesteron,
- DHEA-S,
- testosteron.
Stanovení koncentrace hormonů štítné žlázy:
- tyroxin (T4),
- thyreotropní hormon (TTG);
Seznam doporučených hormonů posuzování mohou roztahovat nebo smršťovat v závislosti na klinickém obrazu v každém případě.
Další způsoby:
- Živé farmakologické testy (progesteron, clomiphene, estrogeny a progestiny). Tato látka se podává v dávkách určitých hormonů organismu s následným hodnocením reakce organismu na ně. Metoda pomáhá určit, které z nich hormonů chybí a na jaké úrovni se schodek vznikl. Když je vzorek menstrualopodobnoy negativní reakce na zavedení hormonu vzniká. S pozitivního pacienta reaguje na zavedení hormonů krvácení z dělohy.
- Analýza pro genitální infekce (kapavka, trichomoniázy, syfilis, atd).
- definice glukózy v krvi, test na toleranci glukózy pokud je to uvedeno, například, syndrom polycystických vaječníků a obezita;
přehled
- hysteroskopie - manipulace, zaměřené na kontrolu děložní dutiny. Pomáhá diagnostikovat přítomnost nefunkčního děložní sliznice.
- pánevní ultrazvuk - ukazuje, srůstů v dutině děložní, Hematometra, snížení velikosti dělohy a ovariální cysty, nedostatek folikulů vaječníky, absence růstu endometria v děloze, nedostatek ovulace, polycystických a zvýšení vaječníků s hustou kapsle.
- diagnostický laparoskopie - operace provedena pro diagnostické účely, zejména informativní v sekundární amenorey vaječníků původu. Laparoskopie je také indikován pro diagnostiku vyjasnění syndrom vyčerpaného nebo rezistentní vaječníků, v případě neplodnosti u žen a připravit se na IVF.
- CT nebo MRI hypofýzy v případech podezření na patologické změny v práci tohoto orgánu;
- X-ray „turecké sedlo“ pro podezření na nádor hypofýzy - prolaktinu.
- ultrazvukové vyšetření ledvin, Podle svědectví v / intravenózní urografie - nezbytné pro všechny pacienty s malformace reprodukčního systému, často spojená s renální anomálií.
- Sonografie nadledvin a štítné žlázy.
léčba menstruace
Léčba amenorea byl gynekolog, endokrinolog nebo gynekolog v tandemu s endokrinologa.
Léčba sekundárních forem menstruace závisí na jeho původ. Hlavním cílem - k obnovení menstruace, a pokud je to možné, reprodukční funkce.
Léčba může být směrován do bezprostřední důvod absence menstruace, kdy je známo. V případě, že příčina nemoci není jasný, nebo nemoc sama o sobě je nevyléčitelná, symptomatická léčba je jmenován.
Pokud je menstruace způsobené chronickým onemocněním, nejprve požadovala odškodnění, a pak normalizovat menstruační cyklus.
Důležité body terapie amenorea otnesom také:
- psychoterapie;
- rehabilitace;
- Zdravý životní styl, normalizace režim spánku a odpočinku;
- Máte-li zhubnout - high-diety, poraďte se s terapeutem nebo psychiatrem s anorexií;
- Amenorea způsobené obezitou, je korigována s nízkým obsahem sacharidů stravy, zvýšení fyzické aktivity;
- Když psychogenní forma - snížení stresové vlivy, konzultace s psychologem, užívání sedativ.
terapie
lékařský
Zde je gynekolog a pacient musí jasně znát účel léčby:
- obnovení normální menstruační funkcí a hormonálních hladin v nepřítomnosti touhy otěhotnět nebo
- menstruace obnovení ovulace a narození dítěte.
Léčiva a léčebná strategie v těchto situacích se bude lišit.
Hormonální substituční terapie
Při syndrom rezistence nebo zbavené vaječníků
- znázorněno hormonální substituční terapie (HRT). Jedním z nejjednodušších aplikací HRT v tomto případě je droga „femoston“. Ošetření se provádí na průměrný věk menopauzy, podle údajů déle.
v hypotyreózy
- hormonální substituční terapie s hormony štítné žlázy.
při hyperprolactinemia
- "bromokriptin", "dostineks".
Léky s antiandrogenní působení a hyperandrogenismu v PCOS
Opět platí, že hovoříme o dvou na léčbu
- snížení závažnosti nadbytku mužských hormonů, androgenů
- restaurování schopnost plodit.
Dosažení cíle (například antikoncepce) může předcházet druhý dosáhnout. COC jsou rozděleny do skupin, včetně přítomnosti anti-androgenním účinkem. Pro polevuje androgenní přebytek: orální antikoncepce s antiandrogenní progestinů - ethinylestradiol + cyproteron ( "Diana-35"), ethinylestradiol + dienogestu ( "Janine"), cyproteron (při orálním neúčinnosti antikoncepce).
Také mají antiandrogenní formulace účinku glukokortikoidů, například „Dexamethason“, v dávce 0,5 mg na noc a diuretiky „spironolakton“ nebo „veroshpiron“ (100 mg 1-2 str. / Den.).
Účinky hormonální substituční terapie u nežádoucího růstu vlasů na obličej a tělo, zlepšení kůže a stav vlasů zřídka dochází rychle (pozorováno zlepšení ne dříve než po 3-6 měsících). Často potřebují umělé odstranění chloupků: holení, elektrolýzy, odstranění chemických vlasy.
Formulace pro stimulaci ovulace ve vaječnících (například, PCOS)
- použít speciální režim „klomifenem“ a „Puregon“.
Stimulace ovulace se používá v podmínkách nepřítomnosti a v přítomnosti menstruace obezity. Tyto léky umožňují zralých folikulů ve vaječnících. V některých případech, těhotenství dochází po indukci ovulace sám, a v jiných případech stimulace umožňuje zvednout vyzrálých vejce IVF.
Prostředky pro zvýšení citlivosti na inzulín v PCOS obezity a hyperinzulinémie
- "Siofor", "metformin"
Tyto léky pomáhají pacientům s hyperinzulinémie v boji proti hubnutí, snižují hustotu vaječníků kapsle. Je zapotřebí hubnutí a snížené hladiny inzulínu v PCOS za výhodnější výhledu početí a narození, jakož i pro prevenci diabetu připojení na inzulínu.
chirurgická léčba
Chirurgická intervence je nutné v případě synechií v děložní dutině a ložiska v kanálu děložního krčku.
Pacient se provádí rozšířit a sondování děložního hrdla v nemocnici.
Synechie zničen během hysteroskopické chirurgii a hysteroresectoscopy. Tato vaginální chirurgický zákrok provádí v nemocnici v celkové anestezii. Po chirurgické odstranění srůstů je přiřazen průběh protizánětlivé léčby (antibiotika, NSAID, prostředky k prevenci onemocnění, enzymy, fyzioterapie) a hormonální substituční terapie.
Chirurgická léčba se používá také bez vlivu na konzervativní léčby PCOS. Ruční provozní laparoskopie, vaječníků rýhované hustá kapsle.
Když gipertekoze a ovariální nádory, které vylučují mužských hormonů, je znázorněno vaječníků excize.
Chirurgická léčba se používá také v případě zvýšení hormon produkující nádor hypofýzy (např prolaktinom).
Způsob asistované reprodukce
(Včetně IVF) - je v některých případech jediným způsobem, jak se stát matkou ženu.
Predikce a prevence
Sekundární amenorey včasné diagnóze a včasné léčby má dobrou prognózu. Možné obnovit menstruaci a reprodukční funkce žen. Hlavní komplikací zanedbávání - je neplodnost, která může být těžké odolat korekci, a vyžadují použití reprodukčních postupů technologií.
Průběh a prognóza závisí na příčině menstruace. Když osy hypotalamus-hypofýza důvod amenorea vzhled menstruace po dobu 6 měsíců byla pozorována u 99% pacientů, a to zejména po odstranění tělesné hmotnosti.
Při vhodném včasné nápravě abnormalit endokrinních v těle obnovit menstruační funkce prognóza je příznivá. Musíme však mít na paměti, že léčba obvykle trvá dlouhou dobu, obvykle ne méně než šest měsíců.
Prognóza pro plození závisí na příčině amenorea. Rozmnožování není možné s pokročilých stádiích syndromu ovariální selhání.
Sebepojetí a porod u pacientů po korekci hormonů hyperprolaktinemie, hyperandro, štítné žlázy. S stimulace může vyvolat ovulaci v PCOS těhotenství a vyzvednout postup oplodnění in vitro vejce s odolnou ovarií (u jiného uloženy cyklus). IVF s dárců vejcem a surrogacy může pomoci ženy s ovariálním syndromu vyčerpání.
S ohledem na množství faktorů, schopných vyvolat specifickou prevenci sekundárního typu amenorea nebyla vyvinuta.
