Esclerodermia - una enfermedad del tejido conectivo, las principales manifestaciones de que están asociados con trastornos circulatorios y compactación de órganos y tejidos. Entre los pacientes que prevalecen las mujeres (relación aproximada de mujeres y hombres - 6: 1).
razones
Las causas de la enfermedad son desconocidas. Se cree que la esclerodermia se desarrolla bajo la influencia de algunos factores externos en personas con ciertos trastornos genéticos. Los factores externos que pueden desencadenar el desarrollo de esclerodermia incluyen
- retrovirus (principalmente citomegalovirus),
- sílice y polvo de carbón,
- disolventes orgánicos
- cloruro de vinilo,
- ciertos fármacos (bleomicina y varios otros fármacos utilizados para quimioterapia).
manifestaciones de la esclerodermia
Como una enfermedad sistémica, la esclerodermia se caracteriza por la derrota simultánea de la piel, vascular, sistema musculoesquelético y los órganos internos, incluyendo el corazón, los pulmones, los riñones y el tracto gastrointestinal.
Un rasgo característico de la esclerodermia es la más temprana síndrome de Raynaud - episodios transitorios spasmodermia extremidades expuestas a estrés por frío o emocional. El síndrome de Raynaud se manifiesta clínicamente áreas claramente definidas de la decoloración de los dedos. En primer ataque cepillos vasoespasmo dedos se convierten en la coloración pálida, que en pocos minutos se cambia a un color púrpura azulado. Tras la resolución del espasmo y restaurar el flujo sanguíneo se produce un enrojecimiento de la piel y la piel se vuelve intensamente rosado.
En algunos pacientes, los episodios de vasoespasmo se acompañan de una sensación de manos de congelación, adormecimiento o alteraciones sensoriales. En la fase de enrojecimiento, los pacientes pueden sentir dolor en los dedos.
La vasoconstricción se puede someter también a los vasos sanguíneos de la piel y otros sitios. En estos casos, no es la característica punta cambio de color de la nariz, los labios y las orejas, por encima de la rodilla.
El síntoma más específico de la esclerodermia es las lesiones de la piel en la forma de su engrosamiento y sellos, que se observan en la mayoría de los pacientes. La gravedad y la prevalencia de los sellos de la piel varían en pacientes individuales, pero con piel de foca esclerodermia comienza siempre con los dedos de manos, y puede extenderse más aún por las ramas y torso.
Simultáneamente con los dedos de las manos a menudo se observa lesión de la piel, lo que resulta en alisada pliegues nasolabiales y frontal, borde rojo adelgazamiento de los labios, alrededor de la cual no son radiales las arrugas.
Seguimiento a largo plazo célebre puesta en escena de lesiones en la piel: edema, induración, adelgazamiento. engrosamiento de la piel tiene una tendencia a la progresión en los primeros 3-5 años de la enfermedad. En etapas posteriores de la enfermedad de la piel se vuelve menos denso, y el sello es sólo los dedos.
A menudo característica de la esclerodermia es la tinción intensa de la piel, limitada o extendida, con áreas de hipo o despigmentación ( "sal y pimienta").
Un rasgo característico son úlceras en los dedos, que pueden ser sumamente dolorosa. lesiones cutáneas ulcerativas se observan en otras áreas expuestas a estrés mecánico: más de las articulaciones del codo y la rodilla en los tobillos y talones.
Como resultado de los trastornos circulatorios aparecen las crestas en los dedos, dot áreas adelgazamiento de la piel ( "mordedura de rata"). Las cicatrices en los dedos pueden surgir después de la curación de las úlceras. Debido a la pérdida de los folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas en zonas junta de la piel se vuelve seca y áspera, privados de cabello.
dolor en las articulaciones y rigidez matutina son manifestaciones comunes de la esclerodermia, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.
El resultado es la destrucción de los trastornos circulatorios de las falanges de uñas, que se manifiesta por el acortamiento y deformidad de los dedos.
La derrota de los músculos puede conducir a debilidad muscular.
Participación del tracto gastrointestinal se desarrolla en 90% de pacientes con esclerodermia. La derrota del esófago manifiesta deglución deteriorada, ardor de estómago persistente, lo que aumenta después de una comida. La derrota del estómago y el duodeno se manifiesta por dolor abdominal, flatulencia., Pero con cambios marcados desarrollan el síndrome de alteración de la absorción intestinal de la derrota del intestino delgado a menudo asintomática diarrea, flatulencia y pérdida de peso. La consecuencia de la derrota de los dos puntos se convierten estreñimiento.
daño pulmonar desarrolla más de 70% de los pacientes con esclerodermia y muestra el aumento de la falta de aliento y tos persistente.
Otras manifestaciones comunes de la esclerodermia incluyen el síndrome de Sjogren (20%) y enfermedad de la tiroides (tiroiditis tiroiditis de Hashimoto o de Quervain), lo que lleva a una disminución de la función tiroidea.
diagnósticos
Aproximadamente la mitad del aumento observado en ESR 20 mm / h. Con la misma frecuencia revela signos de actividad inflamatoria en la esclerodermia: aumentar el contenido fibrinógeno y seromucoid; menos experimentado tasas más altas de proteína C reactiva.
En se detecta el 10-20% de los pacientes con anemia, la causa de las cuales puede ser deficiencia de hierro y la vitamina B12, la insuficiencia renal o la médula ósea directamente. De gran importancia es la identificación de autoanticuerpos específicos para la esclerodermia.
Entre los muchos métodos instrumentales juega un importante papel capilaroscopia lecho de la uña. métodos de investigación de la microcirculación, como la flujometría láser Doppler, pletismografía, y otros, son de importancia secundaria en el diagnóstico de esclerodermia, debido a la considerable variabilidad resultados.
tratamiento de la esclerodermia
Terapia siempre nombrado individualmente, dependiendo de la forma y el curso de la enfermedad, la naturaleza y extensión de las lesiones. Dado el progresivo en la mayoría de los casos de la enfermedad, es importante llamar la atención del paciente a la necesidad de permanente supervisión médica y exámenes de rutina para los primeros signos de progresión de la enfermedad y la posible corrección la terapia.
La terapia se dirige a:
- prevención y tratamiento de las complicaciones vasculares;
- supresión de la progresión de la fibrosis de la piel y órganos internos;
- impacto en los mecanismos immunoinflammatory de la esclerodermia;
- prevención y tratamiento de lesiones viscerales.
Los pacientes necesitan para reducir el tiempo pasado en el sol, evitar la exposición prolongada a la vibración local de frío. Para reducir la frecuencia y severidad de los ataques de vasoespasmo recomienda llevar ropa de abrigo, incluyendo una retención de la ropa interior, sombreros, calcetines de lana y mitones de calor (en vez guantes). Con el mismo propósito, se recomienda al paciente a dejar de fumar, dejar el café y las bebidas con cafeína consumo.
Las principales áreas de tratamiento médico de la esclerodermia son vascular, anti-fibrótico y la terapia inmunosupresora.
terapia vascular Se lleva a cabo para reducir la frecuencia y severidad de los episodios de síndrome de Raynaud y mejorar el flujo sanguíneo y Incluye la aplicación de agentes vasodilatadores, así como las drogas que afectan la viscosidad sanguínea y la unión plaquetas.
Los agentes vasodilatadores más eficaces son bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, galopamilo, nifedipina, amlodipina, nicardipina, isradipina, lacidipina, nimodipina, nitrendipina, Valium, felodipino, diltiazem, cinarizina, flunarizina).
El fármaco de elección es la nifedipina (sinónimos: kaltsigard retard kordafen, cordipin, nifedeks, Nifecard), la dosis diaria eficaz que es 30-60 mg tres o cuatro veces. Nifedipino reduce la frecuencia y la intensidad, y en algunos casos, y la duración de los episodios de vasoespasmo.
Aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con nifedipino desarrollar característico de la mayoría de los efectos secundarios, las palpitaciones del corazón más frecuentes, dolor de cabeza, Mareos, enrojecimiento facial y espinillas hinchazón.
formas de acción prolongada Recientemente, se utilizan cada vez más de la nifedipina (kaltsigard retardar retardo cordipin) que crean concentración relativamente constante de fármaco en la sangre y reducir así las variaciones de presión en la sangre y secundarios relacionados la exposición.
Intolerancia a la nifedipina puede designar a otras drogas. Amlodipino (amlovas, kalchek, Norvasc, normodipin) tiene un efecto prolongado y se asigna a una única dosis de 5-10 mg. La influencia adversa más común de amlodipino es la hinchazón de los tobillos, que aparece en aproximadamente el 50% de los pacientes.
Isradipina (Lomir) se administra en una dosis diaria de 5 mg en dos etapas. Con poco efecto y buena tolerabilidad de la dosis diaria puede aumentarse a 10 mg. Las complicaciones más frecuentes en el tratamiento de isradipina son dolor de cabeza y enrojecimiento de la cara.
Felodipine (auronal, Plendil, felodil) a una dosis diaria de 10-20 mg reduce la frecuencia y la severidad del vasoespasmo.
Diltiazem (PP altiazem, diazo, diltazem CP) en una dosis terapéutica de 180 mg / día es menos eficaz que la nifedipina, pero tiene una mejor tolerabilidad. Cuando se recibe la dosis alta puede causar hinchazón de los tobillos y dolores de cabeza.
Si hay contraindicaciones o bloqueadores de los canales de intolerancia de calcio, vasodilatadores aplicarse a otros grupos. Por ejemplo, bloqueadores alfa-adrenérgicos (dihidroergotamina, doxazosina, nicergolina, prazosina, terazosina). Buenos resultados se han observado en el tratamiento de un extracto estandarizado de Ginkgo biloba (Tanakan - Tabletas 40 mg 3 veces al día). En los casos graves (por ejemplo, hipertensión pulmonar, crisis renal, gangrena) un sintética prostaglandina E1 (alprostadil) en una dosis de 20-40 mg por vía intravenosa durante 15-20 días o análogos de la prostaciclina (Iloprost).
La eficacia del tratamiento de las manifestaciones vasculares de la esclerodermia se aumenta cuando se incorpora en la terapia de fármacos que mejoran la fluidez de la sangre - antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, ginkgo biloba, dipiridamol, pentoxifilina, ticlopidina), anticoagulantes y opcionalmente (acenocumarol, heparina warfarina sódica, dalteparina sodio, calcio nadroparina, enoxaparina sodio, acetato de biskumatsetat).
La combinación de vasodilatadores y agentes antiplaquetarios ofrece la posibilidad de asignar la dosis mínima eficaz de cada uno de estos fármacos, y con ello reducir la incidencia de efectos secundarios. Para este propósito, la pentoxifilina más ampliamente utilizado en una dosis diaria de 600-1200 mg. En los casos de múltiple y ustoychvyh al tratamiento convencional de las úlceras muestra un curso corto (10-15 días) de tratamiento, preferiblemente una heparina de bajo peso molecular.
La terapia antifibrótico asignado en forma de esclerodermia difusa. D-penicilamina - fármaco básico que inhibe el desarrollo de fibrosis, - da la síntesis de colágeno, la escisión de enlaces cruzados entre las moléculas recién sintetizadas.
Penicilamina (artamin, kuprenil) afecta a diferentes partes del sistema inmune. La dosis eficaz es de 250-500 mg / día. Penicilamina tomar sólo con el estómago vacío. Con la aparición de efectos secundarios (molestias en el estómago, la hipersensibilidad, la reducción leucocitos y / o sangre trombofitov, reacciones autoinmunes, etc.). reducción de la dosis necesaria o abolición la droga. La base para la selección se cancela penicilamina proteína en la orina por encima de 2 g / día. Debido a la alta incidencia de efectos secundarios (25%), que son a menudo de manera dependiente de la dosis, durante el tratamiento debe ser observar cuidadosamente a los pacientes hacer pruebas de sangre y orina cada 2 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y en el futuro - 1 vez mes.
La terapia anti-inflamatoria (Diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, meloxicam, nimesulida, piroxicam, tselikoksib) bajo la norma dosis terapéuticas indicadas para el tratamiento de manifestaciones musculo-articulares de la esclerodermia, escritorio fiebre.
Hormonal (betametasona, hidrocortisona, dexametasona, metilprednisolona, prednisolona, triamcinolona - no más de 15-20 mg / día) asignado signos cuando evidentes de la actividad inflamatoria y temprano (edematosa) esclerodermia etapa, pero no afectan a la la progresión de la fibrosis. Que recibieron dosis más altas aumenta el riesgo de daño renal.
Con la derrota del esófago recomendar pequeñas comidas frecuentes. Para eliminar problemas de deglución cursos cortos administrado procinético: domperidona, meklozin, ondansetron, metoclopramida; en esofagitis por reflujo - inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg / día, lansoprazol 30 mg / día, rabeprazol et al.). Con el desarrollo de una hernia de un tratamiento quirúrgico tarjeta abertura esofágica.
Cuando se usan agentes antimicrobianos de lesión intestinal: Eritromicina (sinerit, eritromicina, eriflyuid), ciprofloxacina (Kvintor, sifloks, tsiprovin, tsipromed, ciprofloxacina), amoxicilina (ranoksil, flemoksin soljutab, hikontsil), metronidazol (metronidazol, trihopol).
Los antibióticos deben ser reemplazados cada 4 semanas para evitar el desarrollo de microbios resistentes. En los procinéticos etapa temprana prescritos.
Si afecta a los pulmones prescriben dosis bajas de prednisona y ciclofosfamida. Buen efecto se observa en la mayoría de los casos la terapia de pulsos de ciclofosfamida intravenosa a una dosis de 1 g / m2 / mes en combinación con prednisolona 10-20 mg al día. terapia de pulso La ciclofosfamida se continúa a la dosis indicada de al menos 6 meses (en ausencia de efectos secundarios). Si la dinámica positiva de las pruebas de función pulmonar y radiográficos cambia el intervalo entre terapia de pulso con ciclofosfamida aumentó a 2 meses, y mientras se mantiene una dinámica positiva - 3 meses. terapia de pulso Ciclofosfamida debe llevarse a cabo al menos durante 2 años.
perspectiva
El pronóstico de la esclerodermia es una de las enfermedades del tejido conectivo sistémica más desfavorable, y depende en gran medida de la forma y el curso de la enfermedad. De acuerdo con los resultados de 11 estudios, de supervivencia de cinco años de los pacientes con esclerodermia rangos de 34 a 73% y un promedio de 68%.
factores de mal pronóstico son:
- forma rasprostranennnaya;
- la edad de aparición de la enfermedad de más de 45 años;
- sexo masculino;
- fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, arritmia y el daño renal en los 3 primeros años de la enfermedad;
- anemia, alta velocidad de sedimentación globular, excreción urinaria de proteínas en el comienzo de la enfermedad.
Todos los pacientes con esclerodermia están sujetas a la observación dispensario. El examen médico se lleva a cabo cada 3-6 meses dependiendo de la enfermedad y la presencia y gravedad de las lesiones viscerales. Al mismo tiempo mantener los análisis de sangre y de orina generales y bioquímicos. estudio recomendado de la función respiratoria y la ecocardiografía.
Los pacientes que toman warfarina deben ser monitorizados índice de protrombina y el internacional cociente normalizado, y en el tratamiento de ciclofosfamida - explorar de sangre común y de orina cada 1 1-3 meses.
