Postherpetična neuralgija: karakteristični simptomi, režimi liječenja

Autor: Druzhinkina V.Yu., neurolog.
Travnja 2021.

Sinonimi: PHN, neuralgija nakon zostera.
Kod ICD-10: G53.0

Postherpetična neuralgija je komplikacija herpesa, očituje se jakom boli koja se javlja na mjestu osipa. Pacijentu može smetati od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Terapijski lijekovi - antikonvulzivi, antidepresivi, lokalni oblici anestetika, antivirusni lijekovi, hormoni. U žena i starijih pacijenata češće se opaža teški tijek s jakim sindromom boli.

Prema većini stručnjaka, postherpetičnom neuralgijom treba nazvati bol koja nastaje nakon što se herpetične erupcije - vezikule - osuše. Oni su mali mjehurići s prozirnim ili blago zamućenim sadržajem, njihovu pojavu često prati svrbež i grebanje.

Foto: svježi herpesni osip i osušeni osip nakon grebanja

Drugi dio liječnika koristi izraz PHN za označavanje boli koja se javlja u bilo kojem razdoblju manifestacija herpesa, uključujući za vrijeme ili čak prije pojave mjehurića.

No, ipak, postherpetičnu neuralgiju ("post" znači poslije) logičnije je nazvati patologijom koja se očitovala nakon pogoršanja herpesa, a ne prije toga.

Patologiju karakterizira izražen i produljen sindrom boli, što pogoršava kvalitetu života pacijenata. Dijagnosticira se prilično brzo, jer ima karakterističnu vezu s manifestacijama herpesa. Često zahtijeva imenovanje antikonvulziva i antidepresiva za ublažavanje boli.

Statistika

Broj slučajeva je do 3 bolesti na 1000 ljudi godišnje. Prema statistikama, starije osobe su osjetljivije na patologiju - u osoba starijih od 80 godina stopa otkrivanja već je 10 slučajeva na 1000.

Ako uzmemo u obzir postotak širenja patologije unutar dobnih skupina, može se primijetiti da udio ljudi u dobi od 60–75 godina čini polovicu svih slučajeva, 76 godina i starijih - već tri četvrtine.

U dobi od 60+ postoji rizik od razvoja stalne boli dulje vrijeme - oko 10% pacijenata napominje da je nelagoda trajala do šest mjeseci.

U 6% ljudi koji su prošli postherpetičku neuralgiju opažaju se recidivi, a od prvog do sljedećeg slučaja može proći 10 ili više godina.

Uzroci i čimbenici rizika

Etiološki čimbenik koji dovodi do razvoja postherpetične neuralgije je virus herpesa - varicellazoster. Mehanizam nastanka boli nije u potpunosti shvaćen. Jedna od teorija je pojava imunološki posredovane reakcije, uslijed koje tijelo agresivno reagira na stanice vlastitog tijela, percipirajući ih kao strane uzročnike.

Zbog toga dolazi do iritacije, oticanja živčanih vlakana i mijenja se rad receptora za bol. Sve to daje karakteristične napade neuropatske boli - oni se lako mogu opisati prostranom, zvučnom riječju, na primjer, "pečenje", "šivanje". To je karakteristično za oštećenje živaca.

Dobro utvrđen čimbenik rizika za razvoj postherpetične neuralgije je starost. Kod takvih pacijenata sindrom boli opaža se i prije pojave osipa, toliko je izražen da liječnik mora isključiti srčani udar, bubrežnu koliku, napad žučne kamence.

Također povećavaju rizik od postherpetičke neuralgije, imunodeficijencije, dijabetesa melitusa, raka, velikog područja herpetičkih erupcija, ženskog spola.

Pogledi

U medicinskoj praksi relevantna je podjela bolesti ovisno o vrsti boli i području osipa.

Prema trajanju sindroma boli razlikuju se sljedeće vrste neuralgije:

• Oštar. Manifestacije se promatraju ne više od mjesec dana od trenutka pojavljivanja mjehurića.
• Subakutno. Ovo ime je prikladno kada bol traje jedan do četiri mjeseca.
• Kronično. Sindrom boli može trajati godinama, zatim nestati, pa se opet manifestirati.

Lokalizacija osipa može biti u prsima (od jedne petine do polovice svih slučajeva), glavi (oko 12-20%), vratu (do 11%), mnogo rjeđe - donjem dijelu leđa, ekstremitetima.

Simptomi

Glavna manifestacija postherpetične neuralgije je bolni sindrom. Karakteriziran je kao pečenje, izraženo, oštro, pucanje, ubadanje, a može biti popraćeno i neugodnim svrbežom. Simptomi se brzo razvijaju - bolovi u postherpetičnoj neuralgiji pojavljuju se odmah, njihov intenzitet se povećava za 2-5 dana.

Prvi znakovi bolesti su bol u području osipa, pogoršani dodirom (uključujući odjeću), s bilo kojom izloženošću. Vrste sindroma boli:

• Konstantno. Osjećaj tupe boli koji dolazi iz dubine, često s probadajućim, gorućim nijansama.
• Periodično. Izbojci, ubodi, opekotine. Napadi se događaju naglo, usporedivo s električnim udarom.
• Alodinična. Na temelju promjene percepcije, kada bilo koji utjecaj živčana vlakna percipiraju kao izazivanje boli.

Manifestacije bolesti razlikuju se po snazi ​​sindroma boli. Simptomi određenih vrsta PHN -a:

• Postherpetička interkostalna neuralgija česta je varijanta bolesti koja se javlja nakon povlačenja simptoma šindre. Sindrom boli zabilježen je uz rebra, tj. kamo odlaze međurebarni živci.

Fotografija: jedna od uobičajenih opcija za lokalizaciju osipa s herpes zosterom

• Postherpetična trigeminalna neuralgija ili trigeminalna neuralgija je prilično rijetka. Karakterizira ga pojava jakih bolova na licu - u području očiju, nosa, obraza, usana.
• Postherpetična neuralgija ishijadičnog živca - neugodni se osjećaji šire duž istog živca, t.j. od stražnje strane bedara do pete.
• Postherpetična neuralgija u usnoj šupljini vrlo je rijetka, povezana s osipom nakon vodenih kozica.

S čim se može zbuniti

U situacijama u kojima se bol javlja prije pojave mjehurića ili bolest prolazi bez osipa, postherpetična neuralgija može se zamijeniti s manifestacijama drugih bolesti.

Diferencijalna dijagnoza:

• Napad bubrežne kolike - u slučaju postherpetične neuralgije nema promjena u općoj pretrazi krvi i tijekom ultrazvuka bubrega.
• Bolest žučne žlijezde - na ultrazvuku nije moguće vidjeti kamenje ili pijesak u žučnom mjehuru, jetri, njezinim kanalima.
• Infarkt miokarda - na EKG -u nema znakova ishemije. Poteškoće s ovom stavkom mogu se pojaviti kod pacijenata povezanih s dobi koji već imaju kroničnu ishemiju miokarda ili s razvojem hipoksije (nedostatak kisika) u srčanom mišiću na pozadini jake boli. U takvim je slučajevima elektrokardiogram potreban dinamički - nakon 20-40 minuta od prvog pregleda s naknadnom usporedbom.
• Interkostalna neuralgija - ovdje je teško pronaći razliku, osobito na početku razvoja bolesti, ali s interkostalnom neuralgijom dolazi do jasnog povećanja boli pri inspiraciji, pri kašljanju, kihanju i naglim pokretima tijela. S PHN -om se bol obično ne razlikuje po izraženom povećanju takvih radnji.

Pregled

Ako sumnjate na postherpetičku neuralgiju, preporučljivo je konzultirati neurologa.

Dijagnoza je jednostavna u slučajevima kada se bol pojavi nakon pojave ili izumiranja mjehurića. Poteškoću predstavljaju pacijenti čija se bol razvila do kožnih manifestacija herpesa. Nakon pregleda, neurolog (u njegovoj odsutnosti, terapeut) primjećuje sljedeća odstupanja kod pacijenta:

• hiperalgezija - prekomjerna bolnost s malim izlaganjem - pritisak, skupljanje kože u naboru;
• alodinija - pojava boli od dodira s podražajima koji je normalno ne uzrokuju (dodirivanje odjeće, tapkanje po dlanu);
• hipestezija - smanjenje svih vrsta osjetljivosti duž živčanog vlakna.

Rijetko se propisuju laboratorijske i instrumentalne studije. Kako bi se potvrdio GWP, provode se dvije glavne studije:

• Tzank test - struganje iz mjehurića, stavljanje sadržaja na stakleno staklo, nakon čega slijedi bojenje. Time se otkrivaju višejedrne divovske stanice.
• Test krvi za antitijela na patogen - HerpesZoster.

Opći krvni test, koji ukazuje na virusnu prirodu bolesti, i biokemijska istraživanja, koja određuju povećanje proteina upale u akutnoj fazi, manje su informativni.

Infekcija herpesvirusom ne manifestira se uvijek kao osip. U takvim slučajevima, kako bi se isključile druge neurološke patologije, pacijent se može uputiti na ENMG - studija koja vam omogućuje da identificirate kršenje vodljivosti duž živčanih vlakana, promjenu odgovora pri izlaganju nadražujuće.

Liječenje

Postherpetičnu neuralgiju liječi neurolog, u njegovoj odsutnosti - terapeut. Preporuke za liječenje usvojene su na 9. Kongresu EFNS -a (Europska federacija neuroloških društava) postherpetička, neuropatska periferna i dijabetička bol, zatim su razvijeni ruski protokoli liječenje herpesa i PHN -a.

Osnovni lijekovi:

• Antikonvulzivi su lijekovi prve linije jer imaju sposobnost smanjenja neuropatske boli. Najbolja opcija je gabapentin. Također se koriste lamotrigin, valproat. Prethodno propisani karbamazepin nije potvrđen kao učinkovit u kliničkim ispitivanjima; štoviše, ima niz nuspojava.
• Lokalni utjecaj. U analgetske i ometajuće svrhe koriste se masti, gelovi, uključujući one s anestezinom, lidokainom, kapsaicinom.
• Antidepresivi. To su fluoksetin, paroksetin, amitriptilin. Strogo ih propisuje liječnik, a izdaje se bez recepta.
• Blokatori NMDA receptora. Za ublažavanje akutne boli, lijek izbora je amantadin sulfat.
• Glukokortikosteroidi (na primjer, prednizon) - propisuju se za inhibiranje upalnog procesa, smanjenje oticanja oko živca.
• Agonisti GABAergičkih receptora. Koristi se baklofen. Blokira prijenos impulsa boli na razini leđne moždine, čime se ublažava ili smanjuje nelagoda.
• Antivirusni - djeluju na virus herpesa koji cirkulira u krvi, ali ne dopiru do patogena koji spavaju u živčanim ganglijima leđne moždine. Propisuju se u akutnom razdoblju ili tijekom pogoršanja. Koriste se valciklovir (relativno novo sredstvo u liječenju postherpetične neuralgije), penciklovir, aciklovir, famciklovir, ganciklovir.
• Kao alternativna terapija za jake bolove propisuju se opijati, tramadol, a rjeđe protuupalni lijekovi.

Postherpetična neuralgija može se liječiti, osobito ranim liječenjem. No, u nekim situacijama, čak i na pozadini terapije, patologija postaje kronična.

Trajanje liječenja:

• antikonvulzivi, antidepresivi - vrijeme je određeno trajanjem sindroma boli;
• imunostimulansi - ovisno o shemi, koja je individualna za svako sredstvo, uvjeti se kreću od 5 dana do 2 mjeseca;
• antivirusni lijekovi - do 3 tjedna, također ovisi o specifičnim lijekovima.

S vremenom, postherpetična neuralgija može nestati sama od sebe, ali je u većini slučajeva teško podnijeti sindrom boli, pa pacijenti traže liječničku pomoć.

Približni uvjeti liječenja određeni su trajanjem sindroma boli, u rasponu od mjesec dana ili više. Oporavak i rehabilitacija traju do šest mjeseci; u starijih pacijenata ta su razdoblja često produžena, što je povezano sa smanjenjem općih tjelesnih sposobnosti.

Fizioterapija za postherpetičku neuralgiju, zajedno s glavnom terapijom, pomaže u ublažavanju boli. Propisana je izloženost magnetskom polju intenziteta 1,6 T i frekvencije 1 Hz, izliječeni elementi se zrače laserom.

Nisu uključene u preporuke za liječenje, ali se može propisati dodatna akupunktura, vibracijska masaža, blokada glukokortikosteroidima i uvođenje botulinum toksina.

Prognoza

S pravodobnim liječenjem, prognoza je povoljna - velika većina slučajeva završava oporavkom. Pri predviđanju ishoda važno je uzeti u obzir čimbenike rizika, što ih ima više, veća je vjerojatnost da postane kronična.

Prijelaz u kronični oblik može se smatrati komplikacijom, budući da intenzivna bol značajno utječe na pacijentov način života i kvalitetu života.

Druge moguće komplikacije uključuju promjenu osjetljivosti kože na mjestu osipa, dodavanje sekundarne infekcije, mikozu,

Profilaksa

Ne postoji specifična prevencija razvoja postherpetične neuralgije, ali postoje mjere koje pomažu spriječiti pojavu manifestacija herpesa ili oboljeti u blagom obliku bez komplikacija. To uključuje cijepljenje protiv vodenih kozica i HerpesZostera.

Prvi se uvodi prema nacionalnom kalendaru cijepljenja:

• od jedne do 13 godina - jednom 0,5 ml;
• stariji od 13 godina - dva puta po 1 ml s razmakom od 6-10 tjedana.

Odrasli iz rizične skupine, ako ranije nisu bili bolesni (u sumnjivim slučajevima daje se krv za antitijela na virus herpes simpleksa):

• bolujete od šećerne bolesti;
• kronične bolesti dišnog, probavnog, kardiovaskularnog sustava;
• s akutnom leukemijom;
• s dijagnosticiranim zloćudnim novotvorinama;
• pacijenti koji su podvrgnuti radioterapiji;
• priprema za transplantaciju organa;
• pri planiranju trudnoće.

Drugo cijepljenje provodi se za osobe starije od 50 godina, u nekim slučajevima i iznad 40 godina. 2 injekcije se daju u razmaku od 8 dana.

Postherpetična neuralgija komplikacija je herpetične infekcije, popraćena jakom boli na mjestu već osušenih osipa. Liječenje je usmjereno na ublažavanje nelagode i suzbijanje aktivnosti virusa herpesa.