Sklerodermija - bolest vezivnog tkiva, glavni manifestacije koje su povezane s cirkulacijski poremećaj i zbijanje organa i tkiva. Među pacijentima žene prevladavaju (približan omjer žena i muškaraca - 6: 1).
razlozi
Uzroci bolesti su nepoznati. Smatra se da je sklerodermija razvija pod utjecajem nekih vanjskih čimbenika u osoba s određenim genetskim poremećajima. Vanjski faktori koji mogu potaknuti razvoj sklerodermije uključuju
- retrovirusi (prvenstveno citomegalovirus),
- silika i ugljena prašina,
- organska otapala
- vinil klorid,
- određeni lijekovi (bleomicin i nekoliko drugih lijekova koji se koriste za kemoterapiju).
manifestacije skleroderme
Kao sistemskih bolesti, skleroderma karakteriziran istovremenom sloma kože, vaskularnim mišićno-skeletnog sustava i unutrašnjih organa, uključujući srce, pluća, bubrega i probavnog trakta.
Obilježje sklerodermije je najstariji Raynaudov sindrom - prolaznih epizoda spasmodermia udovi izloženi hladnom ili emocionalnog stresa. Raynaudov sindrom klinički manifestira jasno definiranih područja obezbojenje prstiju. Početkom napada vazospazam četke prsti postaju blijede boje, koja je u nekoliko minuta mijenja se plavkasto ljubičaste boje. Nakon rješavanja grč i vratiti protok krvi javlja se crvenilo kože, a koža postaje intenzivno ružičaste.
U nekih bolesnika, vazospazam epizoda popraćena osjećajem smrzavanja ruku, ukočenost ili senzornim smetnjama. U fazi crvenilo, pacijenti mogu osjećati bol u prstima.
Vazokonstrikciju mogu također biti podvrgnuta krvnih žila u koži i na drugim mjestima. U tim slučajevima, tu je karakteristično vrh promjena boje nosa, usne i uši, iznad koljena.
Najspecifičniji simptom sklerodermije je lezije kože u obliku svoje zadebljanja i pečata, koji se promatraju u većine bolesnika. Ozbiljnost i prevalencija pečata kože varirati u pojedinih bolesnika, ali s brtvenim kože sklerodermija uvijek počinje s rukama prstiju i mogu dalje širiti dalje u raskoraku i torzo.
Istovremeno s prstima ruku često promatraju oštećenje kože, što rezultira izglađen nasolabial nabora i frontalni, stanjivanje crvena granica usana, oko kojih ima radijalni bore.
Dugoročno praćenje slavi stupnjevanje oštećenja kože: edem, otvrdnuće, stanjivanje. zadebljanje kože ima tendenciju napredovanja u prvih 3-5 godina bolesti. U kasnijim fazama bolesti koža postaje manje gusta, a pečat je samo prsti.
Često značajka sklerodermije je intenzivno obojenje kože, ograničenog ili raširene, s područja hipo- ili depigmenatciju ( „sol i papar”).
Obilježje su čirevi na prstima, što može biti izrazito bolno. Ulcerozni lezije kože su promatrane u drugim područjima koja su izložena mehaničkom stresu: više od lakat i zglobovima koljena u zglobovima i petama.
Kao rezultat cirkulatorni poremećaji pojavljuju grebene na prstima, dot stanjivanje područja kože ( „Rat-ugriz”). Ožiljci na prstima može nastati nakon ozdravljenja čireva. Zbog gubitka kose folikula, znoja i lojnih žlijezda u koži tuljana područjima postaje suha i gruba, lišen kose.
Bol u zglobovima i jutarnja ukočenost su zajedničke manifestacije sklerodermije, posebno u ranim fazama bolesti.
Rezultat je uništenje cirkulacijskih poremećaja noktiju falangi, manifestira skraćivanje i deformacija prstiju.
Poraz mišića može dovesti do slabosti mišića.
Uključenost gastrointestinalnog trakta razvija u 90% bolesnika sa sklerodermijom. Poraz jednjaka očituje oslabljen gutanje, uporna žgaravica, što povećava nakon obroka. Poraz želuca i dvanaesnika manifestira se bolovima u trbuhu, nadutost. Poraz tankog crijeva često asimptomatski, ali označene promjene razvijaju sindrom crijevne apsorpcije oslabljen proljev, nadutost i gubitak težine. Posljedica poraza debelog crijeva postanu zatvor.
oštećenja pluća razvija više od 70% bolesnika s sklerodermija i pokazuje sve veći nedostatak daha i uporni kašalj.
Ostale česte, sklerodermije, uključuju Sjogrenov sindrom (20%) i bolesti štitnjače (tireoiditis Hashimotov tireoiditis ili de Quervain), što dovodi do smanjenja funkcija štitnjače.
dijagnostika
Otprilike pola uočeno povećanje ESR 20 mm / h. Sa iste frekvencije otkriva znakove upalne aktivnosti u sklerodermija: veći sadržaj fibrinogen i seromucoid; manje iskusni veće stope C-reaktivnog proteina.
U je otkrivena 10-20% pacijenata s anemijom, uzrok, koji može biti nedostatak željeza i vitamin B12, zatajenja bubrega ili koštane srži izravno. Od velike važnosti je utvrđivanje specifičnih autoantitijela za sklerodermije.
Među brojnim instrumentalnim metodama igra važnu ulogu kapilaroskopijom nokta. metode istraživanja mikrocirkulacije, kao što su laserski-Doppler flowmetry, pletizmografijom, i drugi, su od sekundarne važnosti u dijagnostici sklerodermije zbog značajnog varijabilnosti rezultati.
tretman sklerodermije
Terapija se uvijek imenovan individualno, ovisno o obliku i tijeku bolesti, o prirodi i opsegu lezije. S obzirom na progresivna u većini slučajeva bolesti, važno je skrenuti pacijenta pozornost na potrebu za trajnim medicinski nadzor i rutinski probir za rane znakove progresije bolesti i moguće korekcije terapija.
Terapija je usmjerena na:
- prevencija i liječenje vaskularnih komplikacija;
- suzbijanje progresije fibrozom kože i unutrašnjih organa,
- utjecaj na imunoinflamatornih mehanizmima sklerodermije;
- prevencija i liječenje visceralne lezija.
Pacijenti trebaju smanjiti vrijeme provedeno na suncu, izbjegavajte dugotrajno izlaganje hladnim, lokalne vibracija. Da bi se smanjila učestalost i ozbiljnost napada spazma krvnih žila preporuča se nositi toplu odjeću, uključujući zadržavanja topline rublje, kape, vunene čarape i rukavice (umjesto rukavice). S istim ciljem, pacijent je savjetovao da prestanu pušiti, odreći kave i pića koja sadrže kofein potrošnje.
Glavna područja liječenja sklerodermije su vaskularne, anti-fibrozne i imunosupresivna terapija.
vaskularna terapija To se provodi kako bi se smanjila učestalost i ozbiljnost sindroma epizoda Raynaud i poboljšati protok krvi i To uključuje primjenu vazodilatatori, te lijekovi koji utječu na viskoznost krvi i veza trombociti.
Najučinkovitije vazodilatacijska sredstva su blokatori kalcijevih kanala (verapamil je galopamil, nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, Valium, felodipin, diltiazem, cinarizin, flunarizin).
Lijek izbora je nifedipin (sinonimi: kaltsigard produženim kordafen, cordipin, nifedeks, Nifecard), učinkovita dnevna doza je od 30-60 mg što tri ili četiri puta. Nifedipin smanjuje učestalost i intenzitet, te u nekim slučajevima i trajanje sužavanja krvnih žila epizoda.
Oko trećine pacijenata liječenih nifedipin razviti karakteristična za većinu nuspojava, najčešćih lupanje srca, glavobolja, Vrtoglavica, ispiranje lica i oticanje potkoljenice.
U posljednje vrijeme, sve više koriste dugo-djelujući oblici nifedipin (kaltsigard retard cordipin usporavaju) koji stvaraju relativno konstantna koncentracija lijeka u krvi, te na taj način smanjiti krvni tlak varijacije i srodne stranu izloženost.
Netolerancija na nifedipin može odrediti i druge droge. Amlodipin (amlovas, kalchek Norvasc, normodipin) ima produženo djelovanje i dodijeljen jednom dozom 5-10 mg. Najčešći štetni utjecaj amlodipina oticanje gležnjeva, koja se pojavljuje u otprilike 50% bolesnika.
Isradipin (Lomir) se primjenjuje u dnevnoj dozi od 5 mg u dva koraka. Uz malo efekta i dobre podnošljivosti dnevne doze može se povećati do 10 mg. Najčešće komplikacije u liječenju isradipin su glavobolja i crvenilo lica.
Felodipin (auronal, plendil, felodil) pri dnevnoj dozi od 10-20 mg smanjuje učestalost i ozbiljnost vazospazam.
Diltiazem (altiazem PP, diazo, diltazem CP), u terapeutskoj dozi od 180 mg / dan je manje učinkovit od nifedipin, ali je bolje podnosi. Kad prima visoke doze mogu izazvati oticanje gležnjeva i glavobolje.
Ako postoje kontraindikacije ili blokatori kalcijevih kanala netolerancija, vazodilatatori primijeniti i na druge skupine. Na primjer, alfa-adrenergični blokatori (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati uočeni su u liječenju standardiziranog ekstrakta ginkgo biloba (tanakan - Tablete 40 mg 3 puta dnevno). U teškim slučajevima (npr, plućne hipertenzije, bubrežnu krizu, gangrenu) sintetskog prostaglandin E1 (alprostadil) u dozi od 20-40 mg intravenozno tijekom 15-20 dana ili prostaciklinafPGEt analoga (Iloprost).
Učinkovitost liječenja vaskularnih manifestacija skleroderme povećava kada su ugrađeni u terapiji lijekovima koji poboljšavaju tečnost krvi - antitrombocitnih lijekova (acetilsalicilna kiselina, ginkgo biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin), antikoagulanse i po izboru (acenokumarol, varfarin natrij heparin, natrij dalteparin, nadroparin kalcij, enoksaparin natrij, etil biskumatsetat).
Kombinacija vazodilatator i anti-trombocitnog agensa pruža mogućnost dodijeliti minimalnu djelotvornu dozu svaki od tih lijekova, a time i smanjiti učestalost nuspojava. U tu svrhu, najčešće se koristi pentoksifilina u dnevnoj dozi od 600-1200 mg. U slučajevima višestrukih i ustoychvyh konvencionalnoj liječenje čira prikazuje kratki tečaj (10-15 dana) za liječenje, ponajprije heparin niske molekulske mase.
Antifibrotično terapija dodijeljen difuzna sklerodermija obliku. D-penicilamin - osnovni lijek koji inhibira razvoj fibroze, - daje sintezu kolagena, cijepajući poprečne veze između novosintetiziranih molekula.
Penicilamin (artamin, kuprenil) utječe na različite dijelove imunološkog sustava. Efektivna doza je 250-500 mg / dan. Penicilamin uzeti samo na prazan želudac. S razvojem nuspojava (želuca nemir, preosjetljivosti, smanjena leukocita i / ili trombofitov krvi, autoimune reakcije, itd.) potrebno smanjenje doze ili ukidanje lijek. Osnova za odabir je otkazan penicilamina bjelančevina u mokraći iznad 2 g / dan. S obzirom na visoku incidenciju nuspojava (25%), koje su često ovisi o dozi način, tijekom liječenja mora biti pažljivo promatrati pacijenti krvi i urina svaka 2 tjedna tijekom prvih 6 mjeseci liječenja, te u budućnosti - 1 put mjesec.
Protuupalna terapija (Diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksicam, nimesulid, piroksikam, tselikoksib) u standardu terapeutske doze navedene u tretmanu mišićno-zglobnih manifestacija skleroderme, stol groznica.
Hormon (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - ne više od 15-20 mg / dan) dodjeljuje kada očite znakove upalne aktivnosti i rano (edematoznim) stage sklerodermije, ali ne utječe na napredovanje fibroze. Primanje više visoke doze povećava rizik od oštećenja bubrega.
S porazom od jednjaka preporučiti česte male obroka. Da biste uklonili i nagluhe gutanja kratke tečajeve daje prokinetici: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; u refluks ezofagitis - inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg / dan, lansoprazol 30 mg / dan, rabeprazol i sur.). S razvojem kila nekog jednjaka operativnom liječenju otvor za kartice.
Kada se koristi crijevne lezije antimikrobna: Eritromicin (sinerit, eritromicin, eriflyuid), ciprofloksacin (Kvintor, sifloks, tsiprovin, tsipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin soljutab, hikontsil), metronidazol (metronidazol, trihopol).
Antibiotici će biti potrebno zamijeniti svaka 4 tjedna da se izbjegne razvoj rezistentnih mikroorganizama. U ranoj fazi propisanim prokinetika.
Ako to utječe na pluća propisuju niske doze prednizon i ciklofosfamid. Dobar učinak zabilježen je u većini slučajeva intravenozno ciklofosfamid impuls terapija u dozi od 1 g / m2 / mjesečno u kombinaciji s prednisolon 10-20 mg dnevno. Ciklofosfamid puls terapija se nastavlja na navedenu dozu najmanje 6 mjeseci (u odsutnosti nuspojava). Ako su pozitivni dinamika ispitivanja plućne funkcije i radiološki mijenja interval između puls terapije ciklofosfamidom povećana na 2 mjeseca, a zadržavajući pozitivnu dinamiku - 3 mjeseci. Ciklofosfamid puls liječenje treba provoditi najmanje 2 godine.
pogled
Prognoza sklerodermije je među najnepovoljniji sistemskih bolesti vezivnog tkiva, te u velikoj mjeri ovisi o obliku i tijeku bolesti. Prema rezultatima 11 studija, pet godina preživljavanja bolesnika sa sklerodermom u rasponu od 34 do 73%, a prosječno 68%.
Loše prognoze faktori su:
- rasprostranennnaya oblik;
- dob nastupa bolesti iznad 45 godina;
- muški spol;
- plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmija i oštećenje bubrega u prve 3 godine bolesti;
- anemija, visoka brzina sedimentacije eritrocita, mokraćnog izlučivanje proteina na početku bolesti.
Svi bolesnici s sklerodermija podliježu ambulanta promatranja. Liječnički pregled se provodi svakih 3-6 mjeseci, ovisno o bolesti i prisutnosti i težini visceralni lezije. U isto vrijeme održati opće i biokemijske pretrage krvi i urina. Preporučeni studija respiratorne funkcije i ehokardiografije.
Pacijenti koji uzimaju varfarin treba pratiti indeks protrombinsko i međunarodna normalizirani omjer, te u liječenju ciklofosfamid - istraživati zajednička krvi i urina svaki 1 1-3 mjeseca.