Guida di riferimento federale per la gestione dei pazienti affetti da vitiligine

RUSSO SOCIETY Dermatovenereologia e cosmetologia

linee guida cliniche FEDERALI
Il comportamento dei pazienti con vitiligine

Mosca - 2013

composizione personale del gruppo di lavoro sulla preparazione delle linee guida federali per il profilo "Dermatologia" sezione "Vitiligine":

Volnukhin Vladimir Anatolievich - un ricercatore leader presso il Dipartimento di sviluppo di trattamenti fisioterapici FGBU "Stato Scientifico Centro di dermatologia e cosmetologia» Ministero della Salute, MD russa, professore

METODOLOGIA

I metodi utilizzati per la raccolta / selezione di elementi di prova:

la ricerca in banche dati elettroniche.

Descrizione dei metodi utilizzati per la raccolta / selezione di prove:

base di conoscenze per le raccomandazioni sono le pubblicazioni incluse nella Cochrane Library, EMBASE e banche dati MEDLINE.

I metodi utilizzati per valutare la qualità dell'evidenza e la forza:

• Il consenso di esperti;
• La valutazione di significatività secondo lo schema voto (schema allegato).

La forza schema di voto stima raccomandazioni (Tabella 1):

livelli di evidenza	descrizione
1++	Meta-analisi di alta qualità sistematiche di studi controllati randomizzati (RCT), o RCT con un rischio molto basso di bias
1+	Ben condotti metanalisi, sistematiche, o RCT con basso rischio di bias
1-	Meta-analisi sistematiche o RCT con elevato rischio di bias
2++	Di alta qualità revisioni sistematiche di studi caso-controllo o di coorte. Di alta qualità del cliente studi caso-controllo o di coorte con un rischio molto basso di effetti di miscelazione o errori sistematici e la probabilità media di una relazione causale
2+	Ben condotto studi caso-controllo o di coorte con un rischio medio di effetti di miscelazione o errori sistematici e la probabilità media di una relazione causale
2-	Caso-controllo o di coorte con un alto rischio di effetti di miscelazione o errori sistematici e la probabilità media di una relazione causale
3	Studi non analitici (ad esempio casi clinici, serie di casi)
4	parere di esperti

I metodi utilizzati per l'analisi delle prove:

• Una revisione di meta-analisi pubblicate;
• Le revisioni sistematiche delle prove dalle tabelle.

I metodi utilizzati per la formulazione delle raccomandazioni:

Il consenso di esperti.

La forza schema di voto stima raccomandazioni (Tabella 2):

potere	descrizione
la	Almeno una meta-analisi, revisione sistematica o RCT valutato come ++ 1 è direttamente applicabile alla popolazione target e dimostrare la robustezza dei risultati o gruppo di prove, compresi i risultati di studi valutata come 1+, direttamente applicabile alla popolazione di riferimento ed i risultati dimostrano la stabilità complessiva
il	Unità di prove, che include i risultati degli studi classificati 2 ++, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano risultati complessivi di stabilità o evidenze estrapolate da studi valutati come 1 ++ o 1+
C	Gruppo di prove, compresi i risultati di studi valutati come 2+, direttamente applicabile alla popolazione target e dimostrando la sostenibilità complessiva dei risultati; o Evidenza estrapolata da studi classificati 2 ++
D	Evidenze di livello 3 o 4; o evidenze estrapolate da studi valutati come 2+

Indicatori pratiche benigne (buonopraticapunti – GPPS):

pratica benigna raccomandata si basa sull'esperienza clinica del gruppo di lavoro per sviluppare raccomandazioni.

Analisi economica:

il valore non analizzato e pubblicazioni farmacoeconomia non analizzata.

linee guida validazione del metodo:

• peer review esterna;
• giudizio di esperti interna.

Descrizione delle linee guida metodo di validazione:

Queste raccomandazioni sono nella versione preliminare rivisto da esperti indipendenti.

Commenti ricevuti dagli esperti, sistemati e discussi dal gruppo di lavoro. Introdotto come risultato di questo cambiamento nella raccomandazione sono stati registrati. Se le modifiche non sono state fatte, le ragioni del rifiuto registrati dal cambiamento.

Consultazione ed esperto di valutazione:

Una versione preliminare è stato messo in discussione presso il sito FGBU "Stato Scientifico Centro di dermatologia e cosmetologia" il Ministero della Salute La Russia a persone che non sono coinvolti nello sviluppo di raccomandazioni, erano in grado di partecipare alla discussione e al miglioramento raccomandazioni.

Gruppo di lavoro:

Per la versione finale delle raccomandazioni e controllo di qualità ri-analizzato dal gruppo di lavoro.

Principali raccomandazioni:

La forza della raccomandazione (A-D) è nel presentare raccomandazioni di testo.

VITILIGINE

Cipher sulla classificazione internazionale delle malattie ICD-10

L80

DETERMINAZIONE

La vitiligine - una malattia cronica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla comparsa in diversi settori corpo depigmentata macchie e capelli sbiancato a causa della distruzione e ridurre il numero di melanociti la pelle.

Eziologia ed epidemiologia

L'eziologia della vitiligine non è ancora chiaro. Ci sono diverse ipotesi sulla patogenesi della malattia - un genetica, autoimmune, neurohumoral, stress ossidativo, melanotsitorragii, autotsitotoksicheskaya, convergevano.

Secondo la maggior parte esperti, il ruolo principale nel danno dei melanociti e violazione della melanogenesi nella pelle dei pazienti con vitiligine è un meccanismo autoimmune è attaccato.

Vitiligine prevalenza nella popolazione generale è compresa tra 0,5 e 2%; la prevalenza della malattia tra i bambini e gli adolescenti non è differente dalla prevalenza tra la popolazione adulta (B) (1).

CLASSIFICAZIONE (2):

unsegmented bar vitiligine

• vitiligine generalizzata
• akrofatsialnoe vitiligine
• vitiligine universale
• vitiligine misto (bar unsegmented combinazione e vitiligine segmentale)
• vitiligine mucose (la presenza di più di una lesione)
• varianti rare

vitiligine segmentale

• uni-, bi- o vitiligine plyurisegmentarnoe

Non deterministico / vitiligine non classificati

• vitiligine focale
• Vitiligine delle mucose (la presenza della lesione)

Quadro clinico

In casi tipici, la pelle, le mucose raramente appaiono chiazze singole o multiple depigmentate di colore bianco latte, varie forme e dimensioni, con confini chiari. Le macchie spesso si verificano nel sito del trauma pelle (fenomeno Koebner), sono inclini alla crescita periferica e fusioni. iperpigmentazione della pelle, in particolare pronunciata alla periferia delle lesioni - La focolai di depigmentazione può essere aree di pigmentazione residua, osserva raramente.

focolari vitiligine di solito si verificano sulla pelle delle palpebre, zona periorbitale, collo, ascelle, tronco, gomiti, avambracci, dorso delle articolazioni mani, genitali, perineo, ginocchio e caviglia, ginocchia, la superficie posteriore Stop. A volte sono combinati con uno o più nevi alone (nevi pigmentati depigmentate con alone).

Alcuni pazienti nei centri di depigmentazione osservati capelli ossigenati (nella crescita delle ciglia e sopracciglia, almeno - sulla testa, ascelle, parti del corpo pubiche e altri).

In alcuni casi, la comparsa di macchie bianche può essere accompagnata da prurito, eritema e desquamazione della pelle.

DIAGNOSI

La diagnosi di vitiligine si basa sulla storia e quadro clinico della malattia - la presenza di macchie sulla pelle bianco latte, con contorni chiari e la localizzazione tipica. Al primo esame si consiglia di registrare il tipo e la posizione di macchie bianche fotografando. Per una più chiara visualizzazione di lesioni vitiligine e la diagnosi differenziale è raccomandato visualizzarli utilizzando lampada di Wood.

ricerche di laboratorio

• CBC;
• analisi delle urine;
• chimica del sangue (livelli di glucosio, funzionalità epatica e renale);
• Livello studio siero di anticorpi anti tireoglobulina e perossidasi tiroidea (per rilevare malattia autoimmune concomitante è consigliabile, se possibile, lo studio di sangue altri anticorpo: antinucleare anticorpi, anticorpi per parietali cellule dello stomaco, ecc).

esame microscopico biopsie cutanee mostrati nei casi in cui la diagnosi non è chiara ed è clinicamente impossibile determinare la versione di chromatopathy.

Per escludere patologie associate, tra le altre malattie autoimmuni, consigliato consulto medico (pediatra), endocrinologo, otorinolaringoiatra, ginecologo, oculista. Secondo la testimonianza nominato consultazione con altri professionisti.

diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della vitiligine è più spesso eseguita con la multicolore tigna, nevi depigmentato, nevo anemico lichen sclerosus, lichen simplex, zoster bianco, goccia gipomelanozom idiopatica, leucodermia secondaria, crescendo a dermatite atopica, sifilide, Lupus eritematoso, la lebbra, pinta.

Meno comunemente differenziato da vitiligine pebaldizma, sindrome albinismo sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada sindrome Bloch-Sulzberger Klein-Waardenburg sindrome Wolfe gipomelanoza Ito, sclerosi tuberosa, depigmentazione indotta trauma o chimiche sostanze.

TRATTAMENTO

Gli obiettivi del trattamento:

• arrestare la progressione della malattia;
• ridurre l'attività del processo patologico;
• ripristinare pigmentazione in vitiligine focolai e ridurre l'incidenza delle lesioni cutanee;
• migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Osservazioni generali sulla terapia.

Con forme limitate di vitiligine bar unsegmented con area lesione non più del 10-20% della superficie corporea, e quando egmentarnom vitiligine metodo di trattamento di scelta è il farmaco topico significa. Nei casi in cui nessun effetto sulla loro uso previsto onde medie trattamento irradiazione ultravioletta o luce ultravioletta eccimeri con lunghezza d'onda di 308 nm.

In pazienti con forme comuni di zona interessata vitiligine più del 10-20% della superficie del corpo con i metodi di scelta sono fototerapia con banda stretta lunghezza d'onda di 311 nm o banda larga trattamento UV con lunghezza d'onda onde medie 280-320 nm.

I pazienti di età 18 anni e più, nel caso di assenza degli effetti del trattamento con altri agenti terapeutici indicati tenendo PUVA terapia con la somministrazione orale di un fotosensibilizzante.

Il numero massimo di processi fotografici e PUVA terapia nel trattamento di pazienti con vitiligine non è stabilito. Tenendo conto dei dati sulla aumento dell'incidenza di cancro alla pelle durante la terapia PUVA mnogokursovoy per i pazienti con psoriasi, così come in teoria possibile rischio di attività cancerogena grandi dosi cumulative di radiazioni ultraviolette, onde medie pazienti con vitiligine I-III fototipo di pelle raccomanda durata di non più di 150 procedure di terapia PUVA 200 e narrowband fototerapia con procedure lunghe lunghezza d'onda di 311 nm (3).

Il trattamento di pazienti con una forma universale della vitiligine con agenti di corticosteroidi topici, inibitori della calcineurina topici e metodi di fototerapia in molti casi non è efficiente.

Il paziente deve essere al corrente della lunga durata del trattamento della malattia che va da 6 mesi a 1 anno o più.

regimi

la terapia farmacologica

1. Topico agente glucocorticosteroidi (A) (4, 5)

L'uso di farmaci glucocorticoidi topici è per trattamento di prima linea dei pazienti disabili forme bar unsegmented con vitiligine zona interessata non più del 10-20% della superficie corporea e pazienti segmentale vitiligine. Dati di letteratura indicano che la moderata efficacia del trattamento della vitiligine con glucocorticosteroidi per uso topico (A) (4-6).

• metilprednisolone aceponato, crema, pomata topica 1 volta al giorno sotto forma di applicazioni

o

• dipropionato crema alklometezona, unguento, 1 volta al giorno per via topica, sotto forma di applicazioni

o

• dipropionato crema betametasone, pomata topica 1 volta al giorno sotto forma di applicazioni

o

• clobetasolo propionato crema, pomata topica 1 volta al giorno sotto forma di applicazioni.

Il trattamento con steroidi topici effettuata su un modello continuo o intermittente.

Nel trattamento dei bambini prescritti schema continuo farmaci glucocorticosteroidi di attività moderata o alta 1 volta al giorno per 3 mesi. Adulti sono raccomandati alta prescrivere o molto alto grado di attività 1 volta al giorno per 4-6 mesi.

Con schema intermittente alto o molto alto grado di attività farmaci comunemente prescritti: applicazione viene eseguita 1 volta al giorno per 2-3 settimane, seguito da un una o due settimane rompersi. In assenza di effetti collaterali di cicli ripetuti 4-6 viene eseguita.

In caso di uso prolungato di glucocorticoidi topici dovrebbero prendere in considerazione la possibilità sviluppo di effetti collaterali locali (acne steroidi, atrofia cutanea, strie, irsutismo, infettiva complicazioni). Quando viene applicato ad una grande superficie del corpo c'è il rischio di effetti sistemici farmaci glucocorticosteroidi come risultato di assorbimento cutaneo.

2. inibitori della calcineurina per uso topico (A).

Quando si trattano pazienti con forme limitate di vitiligine nei casi in cui nessun effetto sulla domanda glucocorticoidi formulazioni topiche sono un mezzo alternativo di inibitori topici calcineurina.

Diversi randomizzati, tra cui controllati con placebo, gli studi hanno stabilito l'efficacia del trattamento della vitiligine, in adulti e bambini, 0,1% tacrolimus unguento (A) (6-9). Quando si confrontano i risultati della terapia vitiligine bambini 0,1% unguento Tacrolimus preparazioni e differenze propionato clobetasolo statisticamente significativi non sono stati rilevati (A) (6, 9).

Preparato effetto positivo nel trattamento di bambini tacrolimus unguento 0,03% (C) (10-12).

L'efficacia del trattamento della vitiligine pimecrolimus crema 1% (A) (13, 14). Un effetto soddisfacente si osserva soprattutto nelle lesioni localizzate sul volto.

• tacrolimus 0,1% unguento topica due volte al giorno come applicazioni

o

• tacrolimus unguento 0,03% esteriormente 2 volte al giorno sotto forma di applicazioni

o

• Pimecrolimus 1% Crema esteriormente 2 volte al giorno sotto forma di applicazioni.

Il corso del trattamento con inibitori della calcineurina per uso topico di 3 mesi o più.

L'applicazione di inibitori della calcineurina per uso topico più sicuri rispetto al trattamento con corticosteroidi topici, dal momento che non causa atrofia cutanea.

Il trattamento con inibitori della calcineurina per uso topico non è raccomandata per essere combinato con fototerapia o esposizione al sole della pelle. Si ritiene che con una tale combinazione può aumentare il rischio di tumori della pelle.

Nota. Le istruzioni per l'uso medico della pomata di tacrolimus e pimecrolimus crema vitiligine non inclusi nelle indicazioni per l'uso.

il trattamento senza droga

1. Banda stretta terapia ultravioletta onde medie con una lunghezza d'onda di 311 nm (A).

Banda stretta fototerapia con una lunghezza d'onda di 311 nm è uno dei metodi più efficaci per il trattamento della vitiligine.

In uno studio randomizzato dimostrato l'efficacia della radiazione ultravioletta monoterapia pazienti vitiligine stretta avente una lunghezza d'onda 311 nm: durante un corso di 6 mesi di trattamento la percentuale di ripigmentazione della vitiligine in foci era 42,9% in sezioni di controllo - 3,3% (A) (15). Pazienti bar unsegmented vitiligine ha una maggiore efficienza di banda stretta fototerapia in confronto con la terapia PUVA (A) (16).

• L'esposizione inizia con una dose di 0,1-0,25 J / cm², La procedura viene eseguita con il regime di 2-3 volte alla settimana (ma non 2 giorni consecutivi). Ogni successiva procedura una dose singola aumentato del 5-20% prima dell'avvento moderato eritema, non sono sensazioni prurito o dolorose. Successivamente in presenza di una singola dose di eritema lasciato costante in assenza della dose eritema aumentato del 5-20%. Sul corso somministrato da 20 a 100 procedure e altro.

2. Broadband onde medie terapia ultravioletta (syn. fototerapia selettiva, lunghezza d'onda 280-320 nm) (C).

Portare un corso di 12 mesi della terapia banda larga onde medie pazienti radiazioni ultraviolette diffusa vitiligine possibile ottenere buoni risultati (repigmentazione area oltre il 75% affected) in 57,1% casi (C) (17). Si dimostra che la terapia ad onde medie ultravioletta a banda larga riduce il flusso di attività della malattia (C) (18).

• L'irradiazione inizia con una dose uguale 0,01-0,025 J / cm² o di un componente del 25-30% della dose minima eritemica. unità di aumento dosi successive ogni 2-4 procedura - prima che il debole o moderata grave eritema, non sono le sensazioni prurito o dolore, dopo di che la dose è lasciato costante. La dose singola massima compreso fra 0,1 a 0.59 J / cm². Le procedure siano effettuate con il regime di 2-3 volte a settimana. Su Corso 20-100 è prescritto procedure e molto altro ancora.

3. ultravioletta radiazione laser ad eccimeri, il trattamento con una lunghezza d'onda di 308 nm (la).

In pazienti vitiligine monoterapia ultravioletta luce laser ad eccimeri avente una lunghezza d'onda di 308 nm ripigmentazione della pelle di gravità variabile è stata osservata nel 85% delle lesioni (A) (19).

Il massimo effetto è raggiunto nella vitiligine foci disposto in aree sensibili alla luce ultravioletta (20).

• Si ritiene che la dose minima eritemica Foci vitiligine equivalente alla dose minima eritemale (100 mJ / cm²) Registrato a pazienti con fototipo I, in relazione al quale l'irraggiamento inizia con una dose pari a 50-100 mJ / cm². Quando la localizzazione della vitiligine focolai sul viso, collo e delle ascelle dose iniziale di 50 mJ / cm² (0,5 dosaggio eritema minima). Quando la localizzazione delle lesioni sul tronco o degli arti, il trattamento è iniziato con una singola dose di 100 mJ / cm² (1 dose minima eritema). Le procedure effettuate con la modalità 2 volte alla settimana. la dose di irradiazione viene aumentata ogni procedura o ogni 2 ° procedura a 25-100 mJ / cm² (0,25-1 dosaggio eritemica Basico) finché un eritema debole o moderata, non accompagnata da prurito o sensazioni dolorose. In procedimenti successivi, il dosaggio è costante o aumento del 25-50 mJ / cm² (0,25-0,5 dose di eritema minima) a seconda della presenza e l'intensità di eritema, così come il singolo paziente accettazione del trattamento. Sul corso somministrato da 20 a 60 procedure più.

4. Trattamento eccimeri ultravioletta luce monocromatica di lunghezza d'onda di 308 nm (A).

In uno studio randomizzato studi controllati ha una maggiore efficienza di trattamento della vitiligine eccimeri luce monocromatica UV con una lunghezza d'onda di 308 nm rispetto a banda stretta fototerapia con lunghezza d'onda di 311 nm: repigmentazione oltre il 75% delle lesioni è stata ottenuta nel 37,5%, rispettivamente, e il 6% della vitiligine foci (A) (21).

Nel confrontare l'efficacia del trattamento con eccimeri UV vitiligine limitata luce monocromatica e laser ad eccimeri UV differenze statisticamente significative trovato (A) (22).

• A seconda della localizzazione dei focolai dose di depigmentazione di partenza di 0,05-0,2 J / cm² (50-70% della dose minima eritemica). Le procedure effettuate con la modalità 2 volte alla settimana. Una singola dose di radiazione aumenta ogni procedura o procedure nel 1-2 0,05-0,1 J / cm² (10-40% della dose minima eritema) prima della comparsa moderato eritema, non è accompagnato da prurito o dolore, poi a sinistra costante. Sul corso somministrato da 20 a 60 procedure più.

5. PUVA terapia con somministrazione orale di un fotosensibilizzatore (A).

studi controllati randomizzati dimostrano l'efficacia della terapia PUVA in pazienti con vitiligine (A) (16, 23). Tuttavia, il trattamento con questo metodo è accompagnato da un maggior numero di effetti collaterali.

• Ammi majus frutta furokumariny, compresse, 0,8 mg / kg di peso corporeo di una singola dose orale di 2 ore prima irradiazione con luce ultravioletta ad onda lunga (lunghezza d'onda 320-400 nm)

o

• Methoxsalen, capsule, 20 mg (2 capsule) all'interno di una volta ogni 2-4 ore prima irradiazione con luce ultravioletta ad onda lunga (lunghezza d'onda 320-400 nm)

Irraggiamento inizia con una dose di UVA costituiscono il 25-50% della dose minima fototossica, o c 0,1-0,5 J / cm². Procedure siano effettuate 2-3 volte alla settimana (ma non 2 giorni consecutivi). In assenza della dose eritema singolo è aumentato ogni seconda o terza procedura a 10-20% o 0,2-0,5 J / cm². Quando la dose lieve eritema è lasciato costante. Il valore massimo di una singola dose di irradiazione - 5 J / cm².

trattamento PUVA è somministrato come cicli ripetuti costituiti 15-25 trattamenti ad intervalli di 1-3 mesi o per un anno, tra 100 e più procedure.

Si noti che questo metodo di trattamento ha diversi effetti collaterali che ne limitano l'uso: gli occhi di fotosensibilità e la pelle, il rischio di cataratta e cancro della pelle. La terapia PUVA spesso porta a gravi iperpigmentazione e la formazione di un forte contrasto tra il interessata, repigmentirovannoy e la pelle apparentemente sani.

situazioni particolari

trattamento dei bambini

Nei bambini affetti da vitiligine, la prima linea di terapia è glucocorticoidi topici.

In assenza di dati sugli effetti sulla sicurezza ea lungo termine della terapia UV bambini crednevolnovuyu terapia ultravioletta e il trattamento con un eccimeri luce con una lunghezza d'onda di 308 nm a bambini di età inferiore a 12 anni sono consigliate solo per indicazioni gravemente vigenti in considerazione del rapporto delle prestazioni attese e potenziale rischio.

L'uso della terapia PUVA nei bambini è controindicato.

trattamento di donne in gravidanza

trattamento della vitiligine nelle donne in gravidanza non è raccomandato.

i risultati dei requisiti di trattamento

• cessazione di nuovi e aumentare lesioni esistenti;
• assenza di infiammazione sulla pelle;
• ripristino pigmentazione in vitiligine foci;
• migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Tattiche in assenza dell'effetto del trattamento

Se non v'è alcun effetto dell'uso di glucocorticoide topico è consigliato l'assegnazione dei mezzi di inibitori della calcineurina per uso topico.

In assenza di effetto del trattamento farmacologico è raccomandato per assegnare uno dei metodi fototerapia o terapia PUVA.

PREVENZIONE

I pazienti si consiglia di evitare situazioni di stress, esposizione al sole intenso, traumi della pelle. Nelle giornate di sole è necessario proteggere la pelle colpita dagli agenti di protezione solare danni del sole.

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