Pielęgnacja cewnika podobojczykowego. Algorytm działania, zasady, zapobieganie powikłaniom

Pielęgnacja cewnika, instalowany w żyle podobojczykowej, zapewnia ścisłe przestrzeganie zasad sanitarno-higienicznych, wdrożenie standardów sterylności podczas terapii infuzyjnej pacjenta lekami.

Cewnikowanie tej części układu krążenia człowieka jest operacją chirurgiczną, która ma wskazania medyczne i szereg przeciwwskazań do jego stosowania. Naruszenie protokołu zakładania cewnika podobojczykowego jest obarczone rozwojem poważnych powikłań, które zakłócają pracę serca, naczyń tętniczych i żylnych pacjenta.

Wskazania

Pielęgnacja dożylnego cewnika podobojczykowego rozpoczyna się natychmiast po zakończeniu ostatniego etapu jego wprowadzenia do jamy naczynia żylnego.

Ten rodzaj cewnikowania jest wskazany do stosowania w następujących przypadkach:

• po wstępnym badaniu pacjenta stwierdzono, że jego naczynia obwodowe na kończynach górnych i dolnych są niedostępne do podania dożylnego leki (na przykład, jeśli pacjent ma przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, jest uzależniony od iniekcji z wieloletnim doświadczeniem zależności);
• wykonywana jest długotrwała interwencja chirurgiczna na narządach wewnętrznych, która wiąże się z utratą dużej ilości krwi;
• rehabilitacja pacjenta lub jego kompleksowe leczenie przy użyciu kilku grup leków, których wprowadzenie odbywa się za pomocą wielodniowej terapii infuzyjnej;
• pilna potrzeba przeprowadzenia żywienia pozajelitowego ciężkiego pacjenta, który wymaga transfuzji roztworów hipertonicznych o wysokim stężeniu;
• potrzeba badań kontrolnych i środków diagnostycznych mających na celu ustalenie centralnego ciśnienia w sercu, naczyniach żylnych;
• badanie pacjenta z kontrastowym badaniem rentgenowskim;
• wielokrotne pobieranie próbek krwi żylnej do analizy biochemicznej lub klinicznej.

Cewnikowanie żyły podobojczykowej wykonuje się u pacjentów, którzy przeszli poważne operacje chirurgiczne w postaci planowej lub urazowej amputacji kończyn. Przez zainstalowany cewnik w sposób ciągły dostarczane są leki znieczulające, przeciwzapalne, odżywcze i przeciwbakteryjne w postaci roztworów do wstrzykiwań.

Przeciwwskazania

Pielęgnacja cewnika podobojczykowego wykonywana jest przez wykwalifikowany personel medyczny najwyższej kategorii.

Przeprowadzenie operacji chirurgicznej w celu cewnikowania głównego naczynia poniżej położenia obojczyka ma następujące przeciwwskazania:

• pacjent ma współistniejące choroby krwi i układu krwiotwórczego związane z manifestacją hipokoagulacji;
• wrodzona lub nabyta rozedma płuc, niezależnie od charakteru jej występowania;
• zespół żyły głównej górnej;
• urazowe lub chirurgiczne uszkodzenie obojczyka, poniżej którego należy przeprowadzić instalację cewnika;
• odma opłucnowa tkanki oskrzelowo-płucnej typu obustronnego;
• ostra niewydolność oddechowa;
• zespół Pageta-Schroedera;
• miejscowy proces zapalny w tkankach miękkich, które podlegają nakłuciu w celu założenia cewnika dożylnego.

Przed podjęciem decyzji o założeniu cewnika podobojczykowego lekarz prowadzący przeprowadza kompleksowe badanie pacjenta w celu wykrycia innych patologii, które mogą być przeciwwskazaniem do cewnikowania żylnego statki.

Możliwe komplikacje

Opiekę nad cewnikiem podobojczykowym sprawują odpowiedzialni pracownicy oddziału stacjonarnego szpitala z zachowaniem wszelkich zasad sterylności. Nieprawidłowe ustawienie prowadnika terapii infuzyjnej, zbyt długa ekspozycja urządzenia wewnątrz naczynia krwionośnego lub naruszenie normy sanitarne i higieniczne prowadzą do rozwoju następujących komplikacji:

• perforacja naczynia żylnego igłą do nakłuwania;
• naruszenie rytmicznej pracy mięśnia sercowego;
• wlew roztworu do wstrzykiwania do struktury włóknistej;
• migracja części składowych cewnika przez układ krążenia żylnego z ryzykiem zablokowania;
• opłucny;
• skręcenie układu cewnika z tworzeniem się na nim węzłów, zakłócanie przepuszczalności roztworów infuzyjnych wewnątrz naczynia głównego;
• zator powietrzny układu sercowo-naczyniowego;
• zakrzepica żyły podobojczykowej (niebezpieczna przez rozwój miejscowego zapalenia, oddzielenie zakrzepu krwi i początek śmierci);
• ropienie tkanek ciała uszkodzonych w wyniku nakłucia w celu wprowadzenia cewnika do naczynia krwionośnego;
• zakaźne zatrucie krwi przez szczególnie niebezpieczne drobnoustroje chorobotwórcze, które mogą powodować ostrą sepsę (częstość diagnozowania tego powikłania cewnikowania żyły podobojczykowej wynosi od 5 do 40% wszystkich sprawy);
• zakrzepica układu cewnika.

Powikłania spowodowane nieprawidłowym umieszczeniem cewnika w żyle wymagają jego korekty. W przypadku dalszego pogorszenia samopoczucia pacjenta, zainstalowany system jest całkowicie usuwany. Aby zapobiec zatorowi powietrznemu, należy zachować szczelność rurek cewnika.

Aby wyeliminować ryzyko rozwoju odmy opłucnowej tkanki płucnej, pacjentowi przepisuje się prześwietlenie klatki piersiowej. Ta procedura diagnostyczna jest wykonywana natychmiast po zakończeniu cewnikowania. Powikłaniom spowodowanym nakłuciem tkanki podczas wprowadzania cewnika zapobiega się poprzez spełnienie ustalonych standardów sterylności.

Szkolenie

Pielęgnacja cewnika podobojczykowego jest wykonywana przez pielęgniarki oddziału stacjonarnego chirurgii, kardiologii lub medycyny ogólnej.

Przygotowanie pacjenta do przejścia naczynia żylnego obejmuje wykonanie następujące instrukcje dotyczące zasad:

1. Pacjent kładzie się na powierzchni stołu operacyjnego, którego krawędź głowy jest obniżona o 15 stopni. Ta norma jest obowiązkowa do przestrzegania, aby zminimalizować ryzyko zatoru powietrznego.
2. Głowa pacjenta zwrócona jest w stronę przeciwną do nakłutej części klatki piersiowej.
3. Ręce pacjenta są ciągnięte wzdłuż tułowia po bokach.
4. Personel medyczny, przestrzegając zasad sterylności, umieszcza na stole operacyjnym narzędzia chirurgiczne do założenia cewnika podobojczykowego.
5. Chirurg dokładnie myje ręce, tak jak przed wykonaniem planowanej operacji, a następnie zakłada sterylne rękawiczki jednorazowe. Rozpakowanie tego materiału eksploatacyjnego odbywa się bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu.
6. Podwójna obróbka powierzchni pola operacyjnego odbywa się za pomocą środka antyseptycznego w postaci roztworu o stężeniu jodu 25.
7. Nakłuwaną powierzchnię skóry pokrywa się sterylną folią, a następnie ponownie traktuje alkoholem etylowym o stężeniu 70%.

Cewnikowanie żyły podobojczykowej rozpoczyna się natychmiast po wykonaniu wysokiej jakości powyższych czynności w celu przygotowania pola operacyjnego. Te manipulacje są wykonywane jednocześnie przez tylko jednego chirurga lub grupę lekarzy.

Procedura krok po kroku

Wkładanie cewnika do jamy żyły podobojczykowej odbywa się w kilku etapach. Proces cewnikowania wielkiego naczynia rozpoczyna się od otwarcia dostępu chirurgicznego do ogólnego przepływu krwi pacjenta.

Dostęp podobojczykowy

Otwarcie dostępu podobojczykowego zaczyna się od tego, że chirurg za pomocą strzykawki z bardzo cienką igłą wstrzykuje śródskórnie roztwór Prokainy o stężeniu 0,5% w miejsce potencjalnego nakłucia. Te manipulacje są przeprowadzane w celu stworzenia efektu „skórki cytryny” w tkankach nabłonkowych. Śródskórne wstrzyknięcie środka znieczulającego wstrzykuje się 10 mm poniżej kości obojczyka na poziomie linii oddzielającej wewnętrzną i środkową trzecią część obojczyka.

Igła strzykawki jest wprowadzana do środka w kierunku górnej krawędzi stawu klatki piersiowej i obojczyka, równomiernie rozprowadzając roztwór Procaine na tkankach miękkich obszaru operowanego. Ostatnim etapem otwarcia dostępu do naczynia żylnego jest wprowadzenie igły pod obojczyk, gdzie wstrzykuje się resztę roztworu Procaine. Następnie strzykawka jest usuwana z ciała pacjenta.

Nakłucie tkanek pola operacyjnego

Kolejnym krokiem w zakładaniu cewnika podobojczykowego jest wykonanie nakłucia tkanek miękkich górnej części klatki piersiowej. Za pomocą grubej i ostrej igły, ograniczając głębokość jej posuwu palcem wskazującym ręki, nakłuć skórę w obszarze „skórki cytryny” na głębokość od 1 do 1,5 cm. Następnie igła jest usuwana z ciała pacjenta.

Odbieranie wstecznego przepływu krwi

Do strzykawki o pojemności 20 ml pobiera się roztwór chlorku sodu o stężeniu 0,9%. Następnie nakłada się na nią niezbyt ostrą igłę o długości od 7 do 10 cm, która ma tępo ścięty koniec. Używanie materiałów eksploatacyjnych z ostrzejszą krawędzią może spowodować perforację tętnicy podobojczykowej, co może spowodować ciężkie krwawienie.

Strzykawkę 20 ml z ostrą igłą wprowadza się przyśrodkowo do otworu wykonanego wcześniej grubą igłą. Podczas ruchu strzykawki w kierunku górnej części stawu klatki piersiowej i obojczyka jej tłok jest okresowo cofany. Za pomocą tych działań sprawdzany jest fakt otwarcia dostępu do przepływu krwi żylnej.

W przypadku braku przepływu krwi żylnej do wnęki strzykawki z roztworem soli fizjologicznej igłę cofa się o 0,5 mm lub 1 cm, ale nie całkowicie usuwa się z ciała pacjenta. Następnie zmienia się stopień nachylenia igły wraz z jej ponownym wprowadzeniem w kierunku żyły podobojczykowej. Natychmiast po pojawieniu się krwi w jamie strzykawki jest ona wstrzykiwana z powrotem do krążenia ogólnoustrojowego, a następnie ponownie zaaspirowana przez odciągnięcie tłoka.

Przeprowadzenie tych manipulacji jest konieczne w celu uzyskania niezawodnego przepływu krwi żylnej oraz minimalizujemy również ryzyko powikłań pooperacyjnych z powodu nieprawidłowego montażu cewnik. Po ustaleniu stabilnego przepływu krwi żylnej pacjent proszony jest o wstrzymanie oddechu. Następnie lekarz wyjmuje strzykawkę z igły, zamykając otwór palcem.

Wprowadzenie odkrywcy

Proces wprowadzania przewodnika cewnika podobojczykowego do jamy naczynia żylnego przebiega następująco:

1. Chirurg za pomocą ruchów wkręcających wprowadza prowadnik w igłę, wysuwając go do połowy, gdyż jego długość jest 2,5 razy większa niż parametry cewnika.
2. Pacjent jest ponownie proszony o wstrzymanie oddechu.
3. Otwór cewnika blokuje się kciukiem, a następnie zakłada się na niego gumową zatyczkę.
4. Pacjent może znowu oddychać.

W przypadku pacjentów nieprzytomnych na stole operacyjnym stosuje się specjalną technikę wprowadzania prowadnicy cewnika. Wszystkie powyższe manipulacje związane z procesem rozprężania i blokowania światła igły, a także cewnika, są wykonywane w momencie wydechu pacjenta.

Instalacja cewnika z systemem infuzyjnym

Sterylny cewnik infuzyjny IV jest mocowany za pomocą jedwabnego szwu o pojedynczym ściegu. Na operowaną podobojczykową część ciała zakłada się sterylny aseptyczny bandaż. Jeśli operacja chirurgiczna odbyła się bez powikłań, pacjent ma jasną świadomość, stabilną pracę jego wewnętrznego narządów i systemów podtrzymywania życia, następnie zostaje przeniesiony na oddział terapii ogólnej w celu dalszego leczenia infuzją rozwiązania.

Procedury pielęgnacyjne po

Cewnik podobojczykowy jest codziennie pielęgnowany, a wszelkie powikłania związane z jego wprowadzeniem są przedstawiane w dzienniku zmian przez personel medyczny. Eliminacja negatywnych skutków cewnikowania żyły podobojczykowej następuje przy bezpośrednim udziale lekarzy, którzy wykonywali wprowadzenie systemu infuzyjnego.

Założenie cewnika podobojczykowego to złożona operacja naczyniowa. Po udanych manipulacjach chirurgicznych konieczne jest przestrzeganie zasad pielęgnacji operowanego obszaru ciała pacjenta, które szczegółowo opisano w poniższej tabeli.

Zasady pielęgnacji cewnika podobojczykowego	Opis działań personelu medycznego
1. Zgodność ze standardami sterylności.	Przed wykonaniem planowych i awaryjnych manipulacji w celu skorygowania położenia cewnika lub oczyszczenia go z pozostałości leków należy zawsze dokładnie umyj ręce mydłem, osusz je suszarką elektryczną, a następnie nanieś na skórę roztwór alkoholu etylowego 70% stężenie.
2. Zapobieganie zakażeniom chorobami zakaźnymi.	Aby zapobiec zakażeniu pacjenta i personelu medycznego wirusem AIDS, zapaleniem wątroby drobnoustroje typu surowicy i inne drobnoustroje chorobotwórcze, należy nosić sterylne jednorazowe rękawice. Materiały eksploatacyjne z tej kategorii są wykorzystywane podczas badania cewnika podobojczykowego.
3. Wymiana naklejki.	Aseptyczną naklejkę naklejoną na cewnik należy wymieniać codziennie. Na powierzchni tego opatrunku następuje stopniowe gromadzenie się mikroflory zakaźnej, która może powodować ropienie powierzchni rany z dalszym rozprzestrzenianiem się procesu zapalnego na układ krążenia chory. Aseptyczną naklejkę należy wymienić o tej samej porze dnia.
4. Antyseptyczne leczenie operowanego obszaru ciała.	W celu zapobiegania procesowi zakaźnemu i zapalnemu przeprowadza się antyseptyczne leczenie tkanek nabłonkowych znajdujących się w promieniu 8 cm od miejsca założenia cewnika podobojczykowego. Zastosuj roztwór jodu o stężeniu 2%, zieleni brylantowej 1% lub błękitu metylenowego. Do stosowania tych leków używa się sterylnych wacików bawełnianych.
5. Wymiana systemu infuzyjnego.	Po zakończeniu planowanego podawania kompleksu leków przepisanych pacjentowi przez lekarza prowadzącego instalowany jest nowy system infuzyjny. Wszystkie materiały eksploatacyjne do dożylnego podawania leków muszą być sterylne, a ich usunięcie z opakowania jednostkowego odbywa się bezpośrednio w momencie połączenia z podobojczykiem cewnik. Wymiana zestawu infuzyjnego musi odbywać się o tej samej porze dnia.
6. Płukanie cewnika.	Po każdym użyciu cewnik podobojczykowy należy przepłukać roztworem heparyny. Na tym etapie dbania o operowany obszar ciała należy zadbać o to, aby krew żylna nie gromadziła się wewnątrz cewnika. W przeciwnym razie wzrasta ryzyko rozwoju procesu zakaźnego i zapalnego.
7. Wymiana cewnika.	Planowaną zmianę cewnika podobojczykowego przeprowadza się co 5-10 dni wzdłuż prowadnika. Terminowa wymiana urządzenia do infuzji dożylnej pozwala zapobiegać powikłaniom, a także chroni układ naczyniowy pacjenta przed zakażeniem przez patogenne mikroorganizmy.

Lekarz prowadzący przeprowadza codzienne badanie stanu cewnika podobojczykowego pacjenta. W przypadku stwierdzenia pierwszych oznak powikłań urządzenie to jest natychmiast usuwane w celu dożylnego podania roztworów leczniczych.

Zalety i wady

Cewnikowanie żyły podobojczykowej to operacja chirurgiczna, która ma swoje zalety i oczywiste wady.

Wyróżnia się następujące zalety stosowania cewnika dożylnego z jego instalacją w tej części układu krążenia:

• personel medyczny prowadzący kompleksową terapię pacjenta otrzymuje stały i najszybszy dostęp do układu krążenia pacjenta;
• leki podawane przez cewnik podobojczykowy zaczynają zdawać sobie sprawę ze swoich właściwości farmakologicznych w ciągu 20-60 sekund po dostaniu się leku do ogólnego krwiobiegu;
• zapewnia wsparcie żywieniowe dla organizmu pacjentów w stanie krytycznym, którzy znajdują się w stanie nieprzytomności lub wegetatywnym bez fizjologicznej zdolności do samodzielnego jedzenia;
• wykonywane jest całodobowe monitorowanie ciśnienia żylnego pacjenta;
• planowane pobranie krwi pacjenta do badania laboratoryjnego odbywa się bezpośrednio z cewnika bez dalszego uszkodzenia naczynia żylnego;
• przy pomocy cewnikowania możliwe jest przeprowadzenie kompleksowej terapii dla pacjentów w stanie krytycznym, którzy potrzebują jednoczesne przyjmowanie dużej ilości leków produkowanych w formie infuzji rozwiązania.

Założenie cewnika podobojczykowego odbywa się za pomocą znieczulenia miejscowego. Dlatego zabieg ten jest całkowicie bezbolesny. Na etapie cewnikowania pacjent odczuwa jedynie krótkotrwały dyskomfort w momencie nakłucia tkanek miękkich igłą strzykawki, wewnątrz której znajduje się środek znieczulający.

Wady operacji chirurgicznej polegającej na instalacji cewnika podobojczykowego obejmują następujące negatywne aspekty i zagrożenia:

• cewnikowanie może wykonać wyłącznie wykwalifikowany chirurg posiadający wystarczające doświadczenie w instalowaniu tego typu urządzenia infuzyjnego;
• mechaniczna perforacja naczynia żylnego igłą strzykawki występuje w 19% wszystkich powikłań;
• powstawanie zakrzepicy występuje u 26% pacjentów z negatywnymi konsekwencjami cewnikowania podobojczykowego;
• pielęgnacja cewnika może być wykonywana wyłącznie przez specjalnie przeszkolony personel medyczny (w przeciwnym razie istnieje duże prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych);
• nie wyklucza się zakaźnego zanieczyszczenia krwi i tkanek w obszarze cewnikowania.

Badając wady cewnikowania naczynia podobojczykowego można stwierdzić, że wszystkie negatywne aspekty tego zabiegu wiążą się z większym ryzykiem poważnych powikłań. Zwłaszcza jeśli na etapie instalacji cewnika wystąpił błąd medyczny.

Pielęgnacja cewnika wprowadzonego do żyły podobojczykowej rozpoczyna się od pierwszego dnia jego podłączenia do systemu infuzyjnego w celu podania roztworów leczniczych. Wprowadzenie tego urządzenia do głównego naczynia odbywa się w sterylnych warunkach na sali operacyjnej. Nakłucie żyły podobojczykowej wykonuje chirurg w znieczuleniu miejscowym.

Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w ścisłej zgodności ze standardami sterylności. Założenie cewnika podobojczykowego jest wskazane u pacjentów w stanie krytycznym, którzy wymagają całodobowej terapii infuzyjnej dużą ilością roztworów leczniczych.

Film z cewnikiem podobojczykowym

Technika cewnikowania żyły podobojczykowej: