Akutni perikarditis: nevarnost, pregledi, zdravljenje

Avtor: Strokina O.A., terapevt, doktor funkcionalne diagnostike.
Oktobra 2020.

Koda ICD-10:  I30.0, I30.1, I30.8, I30.9 in I01.0

Perikarditis je vnetni proces, ki se razvije v perikardiju (zunanja obloga srca) z ali brez nastanka izliva v votlini (med dvema listoma perikarda). Za akutni proces je značilen hiter začetek, prisotnost jasnih simptomov (dolgotrajen akutni bolečine v predelu srca, ki se povečujejo pri gibanju, hrupu trenja perikarda) in potek največ 1 tednov. Zdravimo ga predvsem konzervativno, včasih pa je potreben kirurški poseg.

Glede na rezultate patoloških in anatomskih študij se perikarditis pojavi pri 3-6% ljudi.

V večini primerov virusi (Coxsackie, Ebstein-Barr, mumps, rdečke, HIV, citomegalovirus) postanejo vzrok akutnega poteka perikarditisa.

Na drugem mestu po pogostnosti razširjenosti so idiopatski akutni perikarditis, torej tisti, pri katerih vzroka ni bilo mogoče ugotoviti. Dobro se odzivajo na zdravljenje.

Veliko manj pogosto se odkrije perikarditis, ki se razvije kot posledica maligne neoplazme bakterijske narave. Takšne akutne procese pogosto spremlja razvoj zapletov.

Pogledi

Odvisno od snovi, ki se večinoma kopiči v perikardialni votlini, se akutni perikarditis razdeli na

• Suho (fibrinozno). Med vnetjem skozi steno posode v votlino prodre več fibrinskih beljakovin kot tekočina. Fibrin se odlaga na stenah perikarda in povzroča hrup, ko se listi membrane med krčenjem srca drgnejo drug ob drugega.
• Eksudativni (eksudativni) perikarditis se razvije, ko glavna tekočina prodre v steno posode. Posledično se v perikardialni votlini nabere velika količina izliva, kar poslabša sluh srčnih zvokov.

Simptomi

Klinika za akutni perikarditis se hitro razvija in običajno mine v enem tednu. Z daljšim potekom bolezni proces preide v subakutno stopnjo, ki jo je težje zdraviti.

Akutni perikarditis se diagnosticira z identifikacijo 2 od 4 naslednjih meril:

• Bolečina v prsnem košu. Simptom se pojavi v več kot 85-90% primerov. Bolečina je akutna, pojavi se nenadoma. Med sedenjem oslabi, ko je trup upognjen naprej.
• Šumenje trenja perikarda se odkrije manj pogosto - v manj kot 33% primerov. Podoben je plitkemu praskanju, ki ga najbolje slišimo na levi strani prsnice.
• Spremembe elektrokardiograma s perikarditisom so zabeležene pri 2/3 bolnikov in so značilne za povečanje segmenta ST. Ta EKG je podoben filmskim spremembam pri miokardnem infarktu in sindromu zgodnje repolarizacije prekatov.
• Prisotnost izliva v perikardialni votlini glede na rezultate ehokardiografije (ultrazvok srca). Pogosteje razkrijte zmerno količino.

Bolnik lahko dodatno razvije druge simptome, značilne za sistemsko vnetje, okužbo in maligno neoplazmo. Lahko je:

• zvišana telesna temperatura (zvišana telesna temperatura);
• toplota;
• mrzlica;
• huda šibkost;
• slabost;
• omotica do izgube zavesti;
• bolečine druge lokalizacije in mnoge druge.

Vsi dodatni simptomi so v vsakem primeru različni in so odvisni od osnovnega vzroka bolezni.

Diagnostika

Prvi znaki, ki lahko spodbudijo zdravnika k razmišljanju o perikarditisu, se odkrijejo v fazi pregleda - to je hrup trenja perikarda. Po potrebi specialist postavi vprašanja, da pojasni jasnejšo sliko. Za potrditev diagnoze zdravnik predpiše instrumentalne diagnostične metode:

• Ehokardiografija (Ultrazvok srca) je najbolj informativna metoda za diagnosticiranje perikarditisa. S pomočjo ECHO-KG lahko zdravnik vidi in opiše vsebino perikardialne votline glede prisotnosti različnih vrst vključkov (krvnih strdkov, fibrina).
• Elektrokardiogram. Skupna značilnost akutnega perikarditisa je razširjeno povišanje ST na filmu.
• Rentgen prsnega koša je priporočljiv za vse bolnike. Na rentgenskem posnetku se poveča senca srca le v primeru izliva, večjega od 300 ml. Vendar pa študija razkriva znake vpletenosti v vnetni proces pleure (zunanja obloga pljuč).

Predpisani so tudi laboratorijski krvni testi:

• Splošna analiza krvi. Vnetna reakcija krvi pogosto spremlja akutni perikarditis - zvišanje ravni levkocitov, pojav njihovih mladih oblik (zaboden, mlad), visoka raven ESR (hitrost sedimentacije eritrocitov).
• Kemija krvi - C-reaktivni protein (povečano), označevalci miokardne poškodbe (troponini, CF-delež kreatin fosfokinaze se lahko poveča, ko je miokard vključen v proces).

Navedeni pregledi so vključeni v obvezen seznam diagnostike akutnega perikarditisa.

Po pregledu, ugotavljanju anamneze in izvajanju navedenih testov običajno zdravnik že ugiba o vzroku bolezni. Za potrditev diagnoze se opravijo naslednji dodatni pregledi:

• intradermalni tuberkulinski test (Mantouxov test, diaskintest) za diagnozo tuberkuloze;
• krvna kultura za suma infekcijski endokarditis;
• virološke študije z metodami ELISA in PCR;
• analiza na HIV, hemofilno okužbo;
• izključitev okužb s klamidijo in mikoplazmo z ELISA in PCR;
• določanje antinuklearnega faktorja, revmatoidni faktor, protitelesa proti kardiolipinom (s sistemskim eritematoznim lupusom, revmatoidnim artritisom in drugimi);
• titra antistreptolizin-O (z revmatizmom);
• določitev titrov protiteles proti miolemi in aktomiozinu v krvnem serumu (če obstaja sum na perimiokardialno tuberkulozo);
• določitev ravni ščitničnih hormonov (s hipotiroidizmom).

Včasih za postavitev diagnoze zdravnik potrebuje dodatne študije z višjo ločljivostjo, da jasno prikaže perikardij in njegovo votlino. Takšne študije vključujejo računalniško tomografijo in slikanje z magnetno resonanco.

Za postsovjetske države je značilna visoka incidenca tuberkuloznih bacilov (povzročitelj tuberkuloza) med prebivalstvom, ki pogosto povzroča vnetje zunanje lupine srca in s tem povezano zapletov. V zvezi s tem je priporočljivo v zgodnjih fazah ugotoviti etiologijo akutnega perikarditisa na naslednje načine:

• Perikardiocenteza z drenažo perikardialne votline. Tekočina, vzeta iz perikardialne votline, se pošlje na PCR in histokemijsko analizo, da se ugotovi nalezljiva ali tumorska etiologija bolezni. Ob sumu na srčno tamponado je obvezen nujni postopek tudi perikardiocenteza z drenažo vsebine.
• Perikardioskopija s perikardno biopsijo¹. Specialist vstavi v perikardialno votlino endoskop s kamero, ga pregleda in vzame kos perikardialnega tkiva za histološko in citološko preiskavo.

Zdravljenje

Akutni perikarditis zdravijo le v bolnišnici kardiologi, včasih kardiovaskularni kirurgi. To je potrebno za določitev natančnega vzroka bolezni in točkovno specifično terapijo, ki bo dodatno izključila možnost kroničnosti procesa.

Najprej je telesna aktivnost omejena do počitka v postelji, dokler se raven CRP (C-reaktivni protein) ne normalizira in simptomi ne izginejo. Za športnike, tako kot za posebno skupino bolnikov, je priporočljivo, da se vrnejo na trening šele po normalizaciji vseh rezultatov diagnostičnih študij (analiz, EKG, ehokardiografije). Najmanjše obdobje za omejitev obremenitev zanje se šteje 3 mesece od trenutka začetka bolezni.

Glavna stvar pri zdravljenju katere koli bolezni je obvladovanje njenega vzroka. Če se odkrije v primeru akutnega perikarditisa, je indicirano etiotropno zdravljenje (antibiotiki, hormonska in druga zdravila, odvisno od vzroka).

Osnova terapije za akutni perikarditis je aspirin ali nesteroidna protivnetna zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila-ibuprofen, indometacin). Seveda morata izbira zdravila in njegov odmerek temeljiti na spremljajočih boleznih, bolnikovi starosti in kontraindikacijah. Pravilno zdravljenje bo predpisal le zdravnik. Učinkovitost zdravljenja s to skupino zdravil se oceni 2 tedna po začetku dajanja.

Kolhicin se uporablja tudi pri zdravljenju akutnega perikarditisa kot del kompleksne terapije. Lahko prepreči prehod bolezni v ponavljajoči se potek in kronično stopnjo. Odmerjanje je strogo odvisno od telesne mase.

Druga zdravila, to je, če nesteroidna protivnetna zdravila in aspirin nimajo učinka ali pa obstajajo kontraindikacije zanje, so glukokortikosteroidi (prednizolon, hidrokortizon). Toda z njihovo uporabo se poveča tveganje kroničnosti procesa in pojav odvisnosti od tega razreda zdravilnih učinkovin.

Kirurške metode za zdravljenje akutnega perikarditisa temeljijo na perikardiocentezi z odvajanjem tekočine iz perikardialne votline. Pogosteje je to potrebno z razvojem srčne tamponade.

Napoved

Pri akutnem perikarditisu idiopatske ali virusne etiologije je dolgoročna prognoza ugodna. Zapleti se običajno pojavijo pri določenih osnovnih boleznih (maligne novotvorbe, tuberkuloza). V takih primerih obstaja veliko tveganje za nastanek smrtno nevarnega stanja - srčna tamponada (stiskanje srca s perikardom izliv) in zožitev (stiskanje srca zaradi spajkanja perikardialnih listov, kar ne daje normalnega skrči).

Prognoza se poslabša tudi, če kolhicin ni vključen v zdravljenje.². Brez tega tveganje ponovitve procesa doseže 15-30%.