Gozdna razvrstitev krvavitev. Klinične smernice

Razvrstitev krvavitve po J. A. Forestu je bilo odobreno leta 1974. To je enoten medicinski sistem, ki ga uporabljajo endoskopski zdravniki v procesu diagnosticiranja bolnikov znaki želodčne razjede, pa tudi poškodbe sluznice dvanajstnika. Ta metoda razvrščanja nam omogoča poenotenje splošne vrste gastroduodenalne razjede, izključitev faktorja razhajanj in predvidevanje možnega tveganja za ponavljajoče se notranje krvavitve.

Tip F-I (aktivna krvavitev)

Forestova klasifikacija gastroduodenalne krvavitve vključuje 3 stopnje ulceroznih lezij prebavil, ki jih spremlja sproščanje krvi. Med diagnozo zdravnik, ki izvaja endoskopijo, oceni videz razjede, hitrost pretoka krvi, njen barvni odtenek, stopnjo nastanka gostega tromba. Ti kazalniki so podlaga za nadaljnjo napoved pozitivne ali negativne dinamike do okrevanja bolnika.

I a (pulzirajoč curek)

Za aktivno gastroduodenalno krvavitev tipa F-Ia je značilen curek brizgajoče krvi. V postopku diagnosticiranja bolnika zdravnik endoskopist odkrije poškodovano arterijsko posodo. Pacientov želodec se hitro napolni s krvjo, ki jo odlikuje svetlo škrlatni odtenek. Pulsirajoči tok gastroduodenalne krvavitve je patološki znak, katerega odprava zahteva nujno medicinsko oskrbo pacienta.

Akutno notranjo izgubo krvi tipa F-Ia po klasifikaciji Forest spremljajo naslednji dodatni simptomi:

• znižanje krvnega tlaka;
• omotica;
• kršitev koordinacije gibov;
• Močan glavobol;
• temnenje v očeh;
• hrup v ušesih;
• akutna bolečina v trebušni votlini, ki je lokalizirana v zgornjem osrednjem delu trebuha;
• naraščajoča anemija;
• sproščanje sveže krvi iz danke;
• krvavo bruhanje.

V posebej hudih primerih z obsežnimi poškodbami arterijske žile zaradi pulsirajoče gastroduodenalne krvavitve bolnik izgubi zavest. Obstaja nevarnost smrti.

Prva pomoč pri gastroduodenalni krvavitvi tipa F-Ia

Gozdna klasifikacija krvavitev sistematizira klinične primere ulcerozne krvavitve pri bolnikih s kroničnimi boleznimi prebavil. V primeru gastroduodenalne izgube krvi tipa F-Ia bolnik potrebuje nujno medicinsko oskrbo.

Spodnja tabela navaja obvezna pravila endoskopske taktike, ki jih upoštevamo pri diagnozi bolnikov z bruhajočo želodčno krvavitvijo.

Pravila endoskopske taktike	Dejanja zdravnika
1. Določitev izvora krvavitve iz curka.	Na tej stopnji je primarna naloga zdravnika odkriti žarišče arterijske krvavitve. Ta stopnja diagnostičnega procesa mora trajati minimalno dolgo. Zamuda je polna razvoja hudih zapletov in nadaljnjega poslabšanja splošnega počutja pacienta.
2. Diagnostična ocena narave krvavitve.	Ko ugotovi vir akutne izgube krvi, mora endoskopist nujno oceniti intenzivnost gastroduodenalne krvavitve. Na tej stopnji pregleda zdravnik ugotovi, ali je pretok krvi v želodec stalen, trajen ali deluje fiziološki mehanizem nastanka tromba.
3. Endoskopska hemostaza.	Zadnja stopnja endoskopske taktike za zagotavljanje prve pomoči je takojšnja ustavitev notranje krvavitve. Zdravnik se neodvisno odloči, katero metodo hemostaze uporabiti v določeni klinični situaciji.

Endoskopska ustavitev želodčne krvavitve tipa F-Ia vključuje uporabo injekcijske hemostaze, namestitev kovinskih sponk in kirurški poseg.

Zdravilo za ustavitev utripajoče krvavitve iz želodca

Ena najpogostejših metod za zaustavitev gastroduodenalne krvavitve tipa F-Ia je injiciranje hemostatika. Uspešnost te terapevtske taktike je 70-100%.

V postopku zagotavljanja prve pomoči pacientu endoskop izvaja naslednja dejanja:

1. Usmeri endoskopsko opremo do vira arterijske krvavitve.
2. Vbrizga želodčno tkivo, ki se nahaja v obodu poškodovane posode.
3. Odpravlja rezultat terapevtskih manipulacij.

S pozitivnim terapevtskim učinkom mora bolnik postopoma prenehati z želodčno krvavitvijo. Sestavine zdravil, ki se injicirajo v tkiva v bližini poškodovane žile, imajo vazokonstriktorske lastnosti.

Poleg tega je zaustavitev gastroduodenalne krvavitve dosežena z mehanskim stiskanjem sten uničene arterije. Krepitev tvorbe naravnega tromba pospešuje proces popolne lajšanja akutne izgube krvi. Kljub razpoložljivosti, preprostosti in učinkovitosti injekcijske ustavitve gastroduodenalne krvavitve tipa F-Ia ostaja tveganje ponovnega odpiranja razjede. Verjetnost ponovitve je 25%.

Odrezovanje

Terapevtska metoda za izrezovanje želodčne krvavitve tipa F-Ia vključuje uporabo bolj invazivnih terapevtskih postopkov. V tem primeru endoskopist namesti kovinske naramnice na stene poškodovane žile ali tkiva na območju žarišča akutne izgube krvi. Uporablja se posebna endoskopska oprema v obliki ščipalke, vstavljene v želodčno votlino skozi cev instrumenta endoskopa.

Uporaba te metode je indicirana pri bolnikih z diagnozo bruhanja želodčne krvavitve z obsežno poškodbo arterijske žile. Izrezovanje je učinkovito v primerih, ko injiciranje hemostatikov ni prineslo pozitivnega rezultata.

Operacija

Uporaba metode kirurškega zdravljenja je indicirana pri bolnikih z obsežno želodčno krvavitvijo iz arterijske žile. Na primer, če bi bilo na podlagi rezultatov endoskopije ugotovljeno, da uporaba injekcij in izrezovanja ne bi mogla zagotoviti popolne prekinitve akutne izgube krvi.

Kirurško odpravljanje gastroduodenalne krvavitve tipa F-Ia se izvaja po naslednjem algoritmu dejanj:

1. Pacient je nujno sprejet v bolnišnico kirurškega oddelka.
2. Po predhodni pripravi bolnika odpeljejo v operacijsko sobo.
3. Anesteziolog pacienta spravi v stanje spanja z zdravili. Odmerjanje zdravil, ki zagotavljajo splošno anestezijo, se izbere individualno.
4. Kirurg naredi rez v pacientovem trebuhu in pridobi dostop do vira krvavitve.
5. S pomočjo kirurških instrumentov se stene poškodovane arterijske žile zašijo, sosednja tkiva želodca pa se sanirajo.
6. Po prekinitvi krvavitve kirurg zapre pacientovo trebušno votlino s šivalnim materialom.

V prvih 3 dneh po tej operaciji je bolnik v bolnišnici kirurškega oddelka na oddelku za intenzivno nego. V odsotnosti ponavljajočih se krvavitev in znakov zapletov bolnik prejme nadaljnje zdravljenje antibakterijska zdravila, zdravila, ki normalizirajo sekretorno funkcijo želodec.

I b (krvavitev)

Gozdna klasifikacija krvavitev je enoten sistem za ocenjevanje patoloških stanj prebavil. Gastroduodenalna izguba krvi tipa F-Ib velja za manj nevaren zaplet peptične ulkusne bolezni. Ob prisotnosti te patologije pri pacientu, ki je podvržen endoskopskemu pregledu želodca, se odkrije venska krvavitev nizke intenzivnosti. Uhajanje krvi v želodčno votlino se pojavlja stalno ali med poslabšanjem peptične ulkusne bolezni.

Preiskovanec ima naslednje dodatne simptome:

• boleče ali krčeče bolečine v zgornjem središču trebušne votline;
• periodična omotica;
• zatemnitev blata;
• znižanje ravni hemoglobina v krvi;
• razvoj anemije;
• bledica kože;
• zmanjšan apetit;
• slabost.

Glede na rezultate endoskopskega pregleda pacienta se odkrije, da so v njegovem želodcu sledi venske krvi, katerih delci so videti kot temni kosmiči. Pri bolnikih z gastroduodenalno krvavitvijo tipa F-Ib se občasno pojavi bruhanje s sproščanjem homogene mase v obliki usedline kave. To je posledica nizke intenzivnosti parenhimske krvavitve.

Prva pomoč pri gastroduodenalni krvavitvi tipa F-Ib

Pri bolnikih s to vrsto želodčne krvavitve so indicirane injekcije hemostatikov in namestitev kovinskih naramnic. Odvisno od količine izločene krvi je mogoče uporabiti inovativne metode elektrokoagulacije in koagulacije argonske plazme poškodovane posode. Te metode zdravljenja gastroduodenalne krvavitve tipa F-Ib so učinkovite v prisotnosti blage krvavitve.

Elektrokoagulacija posode

Prekinitev želodčne krvavitve z elektrokoagulacijo se izvaja v sterilnih pogojih v endoskopski diagnostični sobi.

Ta metoda terapije se izvaja po naslednjem algoritmu dejanj:

1. Pacient leži na boku z endoskopsko opremo, vstavljeno v prebavni trakt.
2. Elektrokoagulator se usmerja skozi instrumentalni kanal na območju lokalizacije želodčne krvavitve z nizko intenzivnostjo.
3. Z delovanjem električnega toka zdravnik žari stene poškodovanih žil.
4. Po zaključku terapevtskih manipulacij se naprava za elektrokoagulacijo odstrani iz pacientovega prebavnega sistema skozi instrumentni kanal endoskopa.

Pozitiven terapevtski rezultat je dosežen s toplotnim krčenjem delcev kolagena, ki tvorijo žilno steno. Zaradi tega učinka je zožitev lumena v poškodovani posodi zagotovljena z nadaljnjo tvorbo fibrina. Nevarnost ponovne ponovne krvavitve je minimalna. Nastanek gostega tromba zagotavlja postopno celjenje nastanka razjede.

Koagulacija argonske plazme

Menijo, da metoda argonske plazemske koagulacije gastroduodenalne krvavitve tipa F-Ib omogoča doseganje največje terapevtske učinkovitosti pri zdravljenju zapletov želodčne razjede. Načelo te tehnike je zažiganje sten krvne žile s tokom argonske plazme.

Prednost te terapevtske smeri pred drugimi načini koagulacije je, da ima zdravnik možnost ustaviti patološka stanja tkiv do globine 3 mm.

Metoda koagulacije argonske plazme ni učinkovita le pri površinski krvavitvi nizke intenzivnosti, ampak tudi pri globljih poškodbah želodčnih sten. Te terapevtske manipulacije je mogoče izvesti takoj po končanem endoskopskem pregledu prebavil.

Standardna koagulacija žilnih sten z električnim tokom omogoča zdravniku, da deluje le v aksialni smeri. To omejuje terapevtske možnosti za zaustavitev površinske krvavitve. Kavterizacija poškodovanih tkiv s tokom argonske plazme se lahko izvede v osni, radialni in prečni smeri.

Tip F-II (znaki nedavne krvavitve)

Gozdna klasifikacija krvavitev je lestvica za oceno zapletov, ki so nastali med naslednjim poslabšanjem peptične ulkusne bolezni. Znaki nedavnega uhajanja krvi v prebavilih so določeni v ločenem tipu F-II.

II a (vidna posoda brez krvavitve)

Posebnost posledic gastroduodenalne krvavitve tipa F-IIa je ohranitev svežih znakov nedavne izgube krvi. V procesu endoskopskega pregleda pacienta se ugotovi, da je v patološkem žarišču prisotna trombozirana posoda z znaki travmatične poškodbe. Pojav te simptomatologije je posledica počasne venske krvavitve.

Pri bolnikih s podobnimi simptomi so prisotni naslednji dodatni simptomi patološkega stanja prebavil:

• slabost;
• krčeče bolečine v želodcu;
• bruhanje;
• telesna šibkost;
• izguba apetita.

Poškodbe sten prebavnega trakta s prisotnostjo vidne posode brez sproščanja krvi so nevarne s ponovitvijo gastroduodenalne krvavitve. Verjetnost ponovne izgube krvi presega 50%.

Prva pomoč pri gastroduodenalni krvavitvi tipa F-IIa

Bolniki s trombozirano posodo na poškodovanih predelih prebavil ne potrebujejo kirurškega zdravljenja. Preprečevanje ponovitve notranje krvavitve dosežemo z izrezovanjem uničenih tkiv, stiskanjem sten poškodovane posode z injekcijskimi zdravili s hemostatičnimi lastnostmi.

II b (fiksni tromb-strdek)

Forest klasifikacija krvavitev poenostavlja postopek diagnosticiranja nujnih stanj pri bolnikih z zapleti ulceroznih lezij prebavnega trakta. Prisotnost fiksnega tromba ali gostega krvnega strdka v strukturi poškodovanih tkiv kaže na počasno obnavljanje celovitosti sten žil.

V tem primeru bolnik še naprej čuti splošno slabo počutje, slabost, izgubo apetita in bolečine. Pojav fiksiranega tromba v stresu je pozitiven znak zgodnjega celjenja tkiv.

Prva pomoč pri gastroduodenalni krvavitvi tipa FII-b

Bolniki z gastroduodenalno krvavitvijo tipa FII-b ne potrebujejo nujne medicinske pomoči. Ob prisotnosti gostega fiksiranega tromba zdravnik bolniku predpiše nadaljnje farmakološke ukrepe terapija, ki znižuje raven kislosti želodčnega soka, poleg tega pa ščiti stene prebavil pred nadaljnjo poškodbe.

Redno se izvaja endoskopsko opazovanje stopnje celjenja tkiv. V tem primeru uporaba električne in plazemske koagulacije ni priporočljiva, saj so stene krvne žile že zaprte z nastalim trombom visoke gostote. Rezanje razjede bo povzročilo dodatne poškodbe prebavil.

II c (ravna črna pika, črno dno razjede)

Posledica gastroduodenalne krvavitve po tipu F-IIc ima znake mejnega stanja, v katerem v izbruhu patologija prebavnega trakta ni več fiksni krvni strdek, vendar so še vedno znaki ulcerozne izobraževanje.

Takšni simptomi kažejo na pozitiven trend k obnovi poškodovane posode, vendar tveganje ponovitve notranje krvavitve še vedno ostaja na ravni 15-20%. Med endoskopskim pregledom želodca ali sten dvanajsternika bolnika najdemo črno dno razjede s sledmi hemoragične impregnacije.

Prva pomoč pri gastroduodenalni krvavitvi tipa F-IIc

Pri bolnikih s to diagnozo ni znakov akutne ali mlahave krvavitve v prebavilih. Da bi zmanjšali tveganje ponovnega odpiranja razjed, je bolniku predpisana obnovitvena farmakološka terapija.

Zdravnik izbere zdravila, ki zmanjšujejo kislost želodčnega soka, obdajajo njegove stene pred uničujočimi učinki prebavnih encimov. Zdravila na osnovi bizmuta lahko uporabimo za pospešitev regeneracije poškodovanih tkiv.

Tip F-III (razjeda s prozornim belim dnom)

Posledica gastroduodenalne krvavitve tipa F-III je čiščenje dna razjede pred znaki hemoragične impregnacije. Glede na rezultate endoskopske diagnoze bolnika ni znakov krvavitve. Na tej stopnji je tveganje ponovne izgube arterijske ali venske krvi minimalno. V odsotnosti negativnega vpliva patoloških dejavnikov se nadaljuje nadaljnje brazgotinjenje tkiv.

Razvrstitev krvavitev po dr. Forest je mednarodni sistem za ocenjevanje znakov patološkega stanja prebavnega trakta pri bolnikih s peptično razjedo. To tehniko uporabljajo endoskopski zdravniki. Prednost klasifikatorja Forest je preprostost in vsestranskost te diagnostične metode.

Za najnevarnejšo gastroduodenalno krvavitev velja izliv krvi iz arterijske žile. Zdravljenje te patologije zahteva nujno kirurško operacijo za obnovitev celovitosti poškodovane posode. Za zaustavitev venske krvavitve nizke intenzivnosti uporabite tehniko izrezovanja, injekcijske stiskanja tkiv, pa tudi njihovo žganje z elektrokoagulacijo.

Video posnetki krvavitve

Gastrointestinalne krvavitve: