Sklerodermie - onemocnění pojivové tkáně, hlavní projevy, které jsou spojeny s oběhovou poruchou a zpevnění orgánů a tkání. Mezi pacienty převažují ženy (přibližný poměr žen a mužů - 6: 1).
důvody
Příčiny onemocnění nejsou známy. Předpokládá se, že sklerodermie se vyvíjí pod vlivem některých vnějších faktorů u lidí s určitými genetickými poruchami. Vnější faktory, které mohou vyvolat vývoj sklerodermie zahrnuje
- retroviry (především cytomegalovirus),
- oxid křemičitý a uhelný prach,
- organická rozpouštědla
- vinylchlorid,
- některé léky (bleomycin a několik dalších léky používané při chemoterapii).
projevy sklerodermie
Jako systémové onemocnění, sklerodermie se vyznačuje současným porážkou kůže, cévní, pohybového aparátu a vnitřních orgánů, včetně srdce, plic, ledvin a trávicího traktu.
Charakteristickým rysem sklerodermie je nejdříve Raynaudův syndrom - přechodné epizody spasmodermia končetiny vystaveny studené nebo emoční stres. Raynaudův syndrom se klinicky projevuje jasně definované oblasti odbarvení prstů. Na začátku roku útoku vazospasmem kartáče prsty stane světle zbarvení, které v několika málo minut se změní na namodralou fialové barvy. Po odeznění křečí a obnovení průtoku krve dochází k zarudnutí kůže a kůže se stává intenzivně růžová.
U některých pacientů, vazospasmem epizody jsou provázeny pocitem zmrazování ruce, znecitlivění, a smyslové poruchy. Ve fázi zarudnutí, pacienti se mohou cítit bolest v prstech.
Vazokonstrikce může být rovněž podroben cév kůže a dalších lokalit. V těchto případech je charakteristická změna barvy špička nosu, rtů a uší, nad kolenem.
Nejspecifičtější příznakem sklerodermie je kožní léze ve formě jeho zahušťování a těsnění, které lze pozorovat u většiny pacientů. Závažnost a výskyt kožních těsnění u jednotlivých pacientů lišit, ale s těsněním kůží sklerodermie vždy začíná rukou prsty, a mohou dále šířit dále ven na údu a torzo.
Současně s prsty na rukou se často pozoruje kožní léze, což má za následek vyhlazené nasolabiálních ohyby i čelní, řídnutí červený okraj rtů, kolem kterého existují radiální vrásky.
Dlouhodobá sledovat slavnou inscenaci kožních lézí: otok, zatvrdnutí, ředění. ztluštění kůže má tendenci k progresi v prvních 3-5 letech nemoci. V pozdějších stadiích onemocnění kůže se stává méně hustý a těsnění je pouze prsty.
Často rysem sklerodermie je intenzivní barvení kůže, omezené nebo rozšířené, s oblastmi hypo- nebo depigmentace ( „sůl a pepř“).
Charakteristickým rysem jsou vředy na prstech, které mohou být akutní bolestivé. Ulcerózní kožní léze byly pozorovány v jiných místech vystavených mechanickému namáhání: během loketních a kolenních kloubů kotníků a paty.
V důsledku poruch prokrvení objeví rýhy na prstech, dot ztenčení oblasti kůže ( „krysí kousnutí“). Jizvy na prstech může vzniknout až po hojení vředů. Vzhledem ke ztrátě vlasových folikulů, potu a mazových žláz v oblasti kůže tuleňů se stává suché a drsné, zbavené srsti.
Bolesti kloubů a ranní ztuhlost jsou běžné projevy sklerodermie, a to zejména v časných stádiích onemocnění.
Výsledkem je zničení oběhových poruch nehtů prstů, které se projevují zkrácením a deformity prstů.
Porážka svalů může vést ke svalové slabosti.
Zapojení gastrointestinálního traktu se vyvíjí u 90% pacientů s sklerodermie. Porážka jícnu projevuje zhoršené polykání, přetrvávající pálení žáhy, což zvyšuje po jídle. Porážka žaludku a dvanáctníku se projevuje bolestmi břicha, nadýmání. Porážka tenkého střeva často bez příznaků, ale s výrazné změny rozvíjet zhoršená absorbce syndrom střev průjem, nadýmání a úbytek hmotnosti. Důsledkem porážky tlustého střeva se stal zácpa.
poškození plic se vyvíjí více než 70% pacientů s scleroderma a ukazuje rostoucí dušnost a přetrvávající kašel.
Jiné obyčejné projevy sklerodermie zahrnují Sjogrenův syndrom (20%) a onemocnění štítné žlázy (thyroiditis Hashimotova tyreoiditida nebo de Quervain), což vede ke snížení funkce štítné žlázy.
diagnostika
Přibližně polovina Pozorované zvýšení ESR 20 mm / h. Se stejnou frekvencí odhalí známky zánětlivé aktivity v scleroderma: zvyšující se obsah fibrinogenu a seromucoid; méně zkušený vyšší rychlosti C-reaktivního proteinu.
V je detekována 10-20% pacientů s anémií, příčina, která může být nedostatek železa a vitamin B12, selhání ledvin nebo kostní dřeně přímo. Velmi důležité je identifikace specifických protilátek pro sklerodermie.
Mezi mnoha instrumentálních metod hraje důležitou roli Capillaroscopy nehtového lůžka. výzkumné metody mikrocirkulaci, jako je například laserové Dopplerovské flowmetrie, pletyzmografií, a jiní, mají druhořadý význam v diagnostice sklerodermie kvůli značné variability výsledky.
léčení sklerodermie
Terapie vždy jmenováni individuálně, v závislosti na tvaru a průběhu onemocnění, povaze a rozsahu poškození. Vzhledem k progresivní ve většině případů tohoto onemocnění, je důležité upozornit pacienta na nutnost trvalé lékařský dohled a rutinní screening na časné známky progrese onemocnění a případné korekci terapie.
Léčba je zaměřena na:
- Prevence a léčba cévních komplikací;
- potlačení progrese fibrózy kůže a vnitřních orgánů;
- Dopad na imunozánětlivých mechanismů sklerodermie;
- prevence a léčba viscerálních lézí.
Pacienti, kteří potřebují snížit čas strávený na slunci, vyhnout se dlouhodobému působení chladu, místní vibrace. Chcete-li snížit četnost a závažnost atak vazospasmem doporučuje nosit teplé oblečení, včetně tepla upevňovací prádlo, klobouky, vlněné ponožky a rukavice (namísto rukavice). Se stejným účelem se pacientovi poradí, jak přestat kouřit, vzdát káva a kofeinové nápoje spotřebu.
Hlavní oblasti léčení sklerodermie jsou cévní, anti-fibrotické a imunosupresivní terapie.
léčba cévních onemocnění To se provádí ke snížení frekvence a závažnosti syndrom epizod Raynaudův a zlepšení průtoku krve a To zahrnuje aplikaci vazodilatačních látek, jakož i léky, které mají vliv na viskozitu krve a lepení destičky.
Nejúčinnější vasodilatační činidla jsou blokátory vápníkového kanálu (verapamil, gallopamil, nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, Valium, felodipin, diltiazem, cinnarizin, flunarizin).
Lékem volby je nifedipin (synonyma: kaltsigard retard kordafen, cordipin, nifedeks, Nifecard), účinná denní dávka, která je 30 až 60 mg třikrát nebo čtyřikrát. Nifedipin snižuje frekvenci a intenzitu, a v některých případech, a trvání vasospasmem epizod.
Zhruba třetina pacientů léčených nifedipinem rozvíjet charakteristické pro většinu vedlejších účinků, z nejčastějších bušení srdce, bolest hlavy, Závratě, zrudnutí obličeje a otok holení.
V poslední době se stále více používají dlouhodobě působící formy nifedipinu (kaltsigard retard cordipin retard), které vytvářejí relativně konstantní koncentrace léčiva v krvi, a tím snížit kolísání krevní tlak a související stranu expozice.
Nesnášenlivost na nifedipin může jmenovat jiné léky. Amlodipin (amlovas, kalchek Norvasc®, normodipin) má prodloužený účinek a je přiřazen k jedné dávce 5-10 mg. Nejčastějším nežádoucím vliv amlodipinu je otok kotníku, který se objeví v přibližně 50% pacientů.
Isradipin (Lomir) se podává v denní dávce 5 mg ve dvou krocích. S malou účinností a dobrou snášenlivostí denní dávka může být zvýšena na 10 mg. Mezi nejčastější komplikace při léčbě isradipinem jsou bolesti hlavy a zarudnutí obličeje.
Felodipin (auronal, plendil, felodil) v denní dávce 10-20 mg snižuje četnost a závažnost angiospasmu.
Diltiazem (altiazem PP, diazo, diltazem CP) v terapeutické dávce 180 mg / den, je méně účinný než nifedipinu, ale má lepší snášenlivost. Při příjmu vysoké dávky může způsobit otok kotníků a bolesti hlavy.
Pokud jsou kontraindikace nebo blokátory kalciového kanálu nesnášenlivost, vasodilatátory aplikovat na jiné skupiny. Například alfa-adrenergní blokátory (dihydroergotamin, doxazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobré výsledky byly pozorovány při léčbě standardizovaného extraktu z listů Ginkgo biloba (Tanakan - Tablets 40 mg 3x denně). V těžkých případech (např, plicní hypertenze, renálního selhání, gangréna) syntetické prostaglandin E1 (alprostadil) v dávce 20-40 mg intravenózně během 15-20 dnů nebo analogů prostacyklinu (Iloprost).
Účinnost léčení cévních projevů sklerodermie se zvyšuje, jestliže jsou zahrnuty v terapii léky, které zlepšují krevní tekutost - protidestičkové léky (kyselina acetylsalicylová, ginkgo biloba, dipyridamol, pentoxifylin, tiklopidin), antikoagulancia a popřípadě (acenokumarol, heparin warfarin sodný, dalteparin sodný, nadroparinu vápenatého, enoxaparin sodný, ethyl biskumatsetat).
Kombinace vazodilatační a inhibitory agregace trombocytů poskytuje možnost přiřadit minimální účinné dávky každé z těchto léků, a tím snížit výskyt nežádoucích účinků. Za tímto účelem, nejrozšířenější pentoxifylin v denní dávce 600-1200 mg. V případech více a ustoychvyh ke konvenční léčbě vředů vykazuje krátkodobou (10-15 dnů) ošetření, s výhodou heparin s nízkou molekulovou hmotností.
antifibrosní terapie přiřazen v difuzní sklerodermie formě. D-penicilamin - základní lék, který inhibuje rozvoj fibrózy, - poskytuje syntézu kolagenu, štěpící vzájemné vazby mezi nově syntetizovaných molekul.
Penicilamin (artamin, kuprenil) ovlivňuje různé části imunitního systému. Účinná dávka je 250 až 500 mg / den. Penicilamin dojít pouze na lačný žaludek. S rozvojem vedlejších účinků (žaludeční obtíže, přecitlivělosti, snížená leukocytů a / nebo trombofitov krve, autoimunitní reakce, atd.), jeho zmenšení dávky nebo zrušení lék. Základem pro výběr se zruší penicilamin bílkovin v moči nad 2 g / den. Vzhledem k vysokému výskytu vedlejších účinků (25%), které jsou často závislé na dávce způsobem, během léčby musí být pečlivě sledovat pacienti vyšetření krve a moči za 2 týdny během prvních 6 měsíců léčby, a do budoucna - 1 krát měsíc.
Protizánětlivé léčby (Diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, nimesulid, piroxikam, tselikoksib) za standardních terapeutické dávky indikován k léčbě svalového kloubních projevů skleroderma, stůl horečka.
Hormon (betamethason, hydrokortison, dexamethason, methylprednisolon, prednisolon, triamcinolon - ne více než 15 až 20 mg / den) přiřazena při zjevné známky zánětlivé aktivity a začátkem (otoků) jevištní sklerodermie, ale neovlivňují progrese fibrózy. Příjem více vysokých dávek se zvyšuje riziko poškození ledvin.
S porážkou jícnu doporučujeme časté malé krmení. Aby se vyloučila zhoršena požití krátkodobé kurzy podávány prokinetickým: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; na refluxní ezofagitidy - inhibitory protonové pumpy (omeprazol 20 mg / den, lansoprazol 30 mg / den, rabeprazol a kol.). S rozvojem kýly z jícnu otvor karty operativní léčbu.
Při použití střevní léze antimikrobiální látky: Erythromycin (sinerit, erythromycin, eriflyuid), ciprofloxacin (Kvintor, sifloks, tsiprovin, tsipromed, ciprofloxacin), amoxicilin (ranoksil, flemoksin soljutab, hikontsil), metronidazol (metronidazol, trihopol).
Antibiotika je třeba vyměnit každé 4 týdny, aby se zabránilo vývoji rezistentních mikroorganismů. V počáteční fázi předepsaných prokinetik.
Pokud to ovlivní plíce předepíše nízké dávky prednison a cyklofosfamidem. Dobrý účinek je pozorován ve většině případů intravenózní cyklofosfamid pulzní terapie je v dávce 1 g / m2 / měsíc v kombinaci s prednisolonem 10-20 mg denně. Cyklofosfamid pulzní terapie se pokračuje při uvedené dávce nejméně 6 měsíců (v nepřítomnosti vedlejších účinků). V případě, že pozitivní dynamika plicních funkčních testů a rentgenové změny intervalu mezi pulzní terapie cyklofosfamidem zvýšila na 2 měsíce, a při zachování pozitivní dynamiku - 3 měsíců. Cyklofosfamid pulzní terapie by měly být prováděny alespoň po dobu 2 let.
výhled
Prognóza sklerodermie je mezi nejméně příznivé systémové onemocnění pojivové tkáně, a do značné míry závisí na tvaru a průběhu onemocnění. Podle výsledků 11 studií, pětiletého přežití pacientů s scleroderma pohybuje v rozmezí od 34 do 73% a v průměru o 68%.
Špatnou prognózou faktory jsou:
- rasprostranennnaya forma;
- věk nástupu nemoci nad 45 let;
- mužské pohlaví;
- plicní fibróza, plicní hypertenze, arytmie a poškození ledvin v prvních 3 letech onemocnění;
- anémie, vysoká sedimentace erytrocytů, vylučování proteinů močí na začátku onemocnění.
Všichni pacienti s scleroderma jsou předmětem dispenzární pozorování. Lékařské vyšetření se provádí jednou za 3-6 měsíců v závislosti na onemocnění a přítomnost a závažnost lézí viscerální. Zároveň se držet obecných a biochemické vyšetření krve a moči. Doporučuje studie respiračních funkcí a echokardiografie.
Pacienti užívající warfarin je třeba monitorovat protrombinový indexu a mezinárodní normalizovaný poměr, a v léčbě cyklofosfamidu - prozkoumat společné krve a moči každý 1 1-3 měsíce.
