Directrices federales para el manejo de pacientes con vitiligo

RUSO SOCIEDAD Dermavenereología y cosmetología

guías clínicas FEDERAL
El comportamiento de los pacientes con vitiligo

Moscú - 2013

composición personal del grupo de trabajo sobre la preparación del nivel federal de perfil "Dermatology" sección "Vitiligo":

Volnukhin Vladimir Anatolievich - un destacado investigador en el Departamento de desarrollo de tratamientos de fisioterapia Centro FGBU "Estado Científico de la dermatología y cosmetología» Ministerio de Salud, MD ruso, profesor

METODOLOGÍA

Los métodos utilizados para la recogida / selección de comprobación:

buscar en bases de datos electrónicas.

Descripción de los métodos utilizados para la recogida / selección de comprobación:

base de pruebas para las recomendaciones son publicaciones incluidas en la Cochrane Library, EMBASE y MEDLINE.

Los métodos utilizados para evaluar la calidad de las pruebas y la fuerza:

• El consenso de los expertos;
• Evaluación de la importancia de acuerdo con el esquema de evaluación (esquema adjunto).

La fuerza esquema del grado de estimación de recomendaciones (Tabla 1):

niveles de evidencia	descripción
1++	Los metaanálisis de alta calidad revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA), o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo
1+	bien realizados metaanálisis y sistemáticas, o ECA con un bajo riesgo de sesgo
1-	Metaanálisis y sistemáticas, o ECA con un alto riesgo de sesgo
2++	De alta calidad revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles o de cohortes. revisa de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de efectos de mezcla o errores sistemáticos y la probabilidad media de una relación causal
2+	Bien llevado a cabo estudios de casos y controles o de cohortes con un riesgo promedio de efectos de mezcla o errores sistemáticos y la probabilidad media de una relación causal
2-	Los estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de efectos de mezcla o errores sistemáticos y la probabilidad media de una relación causal
3	Estudios no analíticos (por ejemplo informes de casos, series de casos)
4	la opinión de expertos

Los métodos utilizados para el análisis de las pruebas:

• Una revisión de los meta-análisis publicados;
• Las revisiones sistemáticas de la evidencia de las tablas.

Los métodos utilizados para la formulación de las recomendaciones:

El consenso de los expertos.

La fuerza esquema del grado de estimación de recomendaciones (Tabla 2):

poder	descripción
la	Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o ECA evaluado como ++ 1 es directamente aplicable a la población diana y demuestran la solidez de los resultados o grupo de pruebas, incluyendo los resultados de estudios evalúa como 1+, directamente aplicable a la población diana y los resultados demuestran la estabilidad general
la	Dependencia de Pruebas, que incluye los resultados de estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la población diana y que demuestran resultados globales de estabilidad o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1 ++ o 1+
C	Grupo de pruebas, incluyendo los resultados de los estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y la demostración de la sostenibilidad global de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 ++
D	Nivel de evidencia 3 o 4; o evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+

Indicadores prácticas benignos (buenoprácticapuntos – GPP):

la práctica benigna recomendada se basa en la experiencia clínica del grupo de trabajo para elaborar recomendaciones.

Análisis económico:

valor no analizada y publicaciones farmacoeconomía no analizada.

directrices de validación de métodos:

• revisión externa por pares;
• el juicio de expertos interna.

Descripción de las directrices de validación de métodos:

Estas recomendaciones están en la versión preliminar revisada por expertos independientes.

Los comentarios recibidos de los expertos, sistematizadas y discutidos por el grupo de trabajo. Introducido como resultado de este cambio en la recomendación se registraron. Si no se hicieron cambios, las razones del rechazo registrados por el cambio.

Consulta y de peritos:

Una versión preliminar fue puesto a la discusión en la FGBU sitio "Centro Científico Estatal de la dermatología y cosmetología" el Ministerio de Salud Rusia para personas que no están involucradas en el desarrollo de recomendaciones, fueron capaces de participar en la discusión y la mejora recomendaciones.

Grupo de Trabajo:

Para la versión final de las recomendaciones y de control de calidad re-analizados por el grupo de trabajo.

Las recomendaciones clave:

La fuerza de la recomendación (A-D) es en la presentación de recomendaciones de texto.

VITÍLIGO

Cifrado en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10

L80

DETERMINACIÓN

Vitiligo - una enfermedad crónica de etiología desconocida, caracterizada por la aparición en diferentes áreas despigmentada cuerpo manchas y el cabello decolorado debido a la destrucción y reducir el número de melanocitos en piel.

Etiología y epidemiología

La etiología del vitiligo no está claro. Hay varias hipótesis de la patogénesis de la enfermedad - una enfermedad genética, autoinmune, neurohormonal, estrés oxidativo, melanotsitorragii, autotsitotoksicheskaya, convergieron.

Según la mayoría de los expertos, el papel principal en el daño de los melanocitos y violación de la melanogénesis en la piel de pacientes con vitiligo es un mecanismo autoinmune se adjunta.

prevalencia Vitiligo en la población general es de entre 0,5 y 2%; la prevalencia de la enfermedad entre los niños y adolescentes no es diferente de la prevalencia en la población adulta (B) (1).

CLASIFICACIÓN (2):

vitiligo barra no segmentado

• vitiligo generalizado
• akrofatsialnoe vitíligo
• vitíligo universal,
• vitiligo mixto (bar no segmentado combinación y vitiligo segmental)
• vitiligo membranas mucosas (la presencia de más de una lesión)
• variantes raras

vitiligo segmentario

• uni-, bi- o vitiligo plyurisegmentarnoe

No determinista / vitiligo no clasificados

• vitiligo focal
• Vitiligo de las membranas mucosas (la presencia de la lesión)

CUADRO CLÍNICO

En los casos típicos, la piel, las membranas mucosas rara vez aparecen parches individuales o múltiples de despigmentación de color blanco lechoso, diversas formas y tamaños, con límites claros. Las manchas a menudo se producen en el sitio de trauma de la piel (fenómeno de Koebner), son propensos al crecimiento periférica y fusiones. hiperpigmentación de la piel, especialmente pronunciada en la periferia de las lesiones - los focos de despigmentación puede ser áreas de pigmentación residual, observa raramente.

hogares vitiligo generalmente se producen en la piel de los párpados, área periorbitaria, el cuello, las axilas, tronco, codos, antebrazos, dorso de las manos juntas, los genitales, el perineo, rodilla y tobillo, las rodillas, la superficie posterior Parar. A veces se combinan con uno o más de halo nevus (nevus pigmentado despigmentadas con halo).

Algunos pacientes en los centros de despigmentación observaron pelo blanqueado (en el crecimiento de las pestañas y las cejas, al menos - en la cabeza, las axilas, las partes del cuerpo del pubis y otros).

En algunos casos, la aparición de manchas blancas puede ir acompañado de picor, eritema y descamación de la piel.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de vitiligo se basa en la historia y el cuadro clínico de la enfermedad - la presencia de manchas en la piel de color blanco lechoso con contornos claros y la localización típica. En el examen inicial es recomendable para registrar el tipo y la ubicación de los puntos blancos fotografiando. Para una más clara visualización de las lesiones de vitiligo y el diagnóstico diferencial se recomienda visualizarlos con una lámpara de Wood.

la investigación de laboratorio

• CBC;
• análisis de orina;
• química de la sangre (niveles de glucosa, la función hepática y renal);
• nivel de estudios suero de anticuerpos contra la tiroglobulina y peroxidasa tiroidea (para detectar enfermedad autoinmune concomitante se recomienda, si es posible, el estudio de la sangre de otro anticuerpo: antinuclear anticuerpos, anticuerpos de células parietales del estómago, etc.).

examen microscópico Las biopsias de piel muestran en los casos en que el diagnóstico no está claro y es clínicamente imposible determinar la versión de chromatopathy.

Para excluir enfermedades asociadas, incluyendo otros trastornos autoinmunes, se recomienda la consulta médica (pediatra), endocrinólogo, otorrinolaringólogo, ginecólogo, oftalmólogo. De acuerdo con el testimonio nombrado consulta con otros profesionales.

diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de vitiligo se lleva a cabo más a menudo con la multicolor tiña, nevi despigmentada, nevus anémico, liquen escleroso, liquen simple, zoster blanco, lágrima gipomelanozom idiopática, leucoderma secundaria, creciendo a dermatitis atópica, sífilis, Lupus eritematoso, la lepra, la pinta.

Con menos frecuencia diferenciada de vitiligo pebaldizma, síndrome de albinismo Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada síndrome de Bloch-Sulzberger Klein-Waardenburg síndrome Wolfe gipomelanoza Ito, esclerosis tuberosa, despigmentación inducida por trauma o químico sustancias.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento:

• detener la progresión de la enfermedad;
• reducir la actividad del proceso patológico;
• restablecer la pigmentación en el vitiligo brotes y reducir la incidencia de lesiones en la piel;
• mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Observaciones generales sobre la terapia.

Con formas limitadas de vitiligo bar no segmentado con área de la lesión de no más de 10-20% de la superficie corporal, y cuando egmentarnom vitiligo método de tratamiento de elección es la medicación tópica significa. En los casos en que ningún efecto sobre su uso prescrito de onda media tratamiento de irradiación ultravioleta o luz excimer ultravioleta con una longitud de onda de 308 nm.

En los pacientes con formas comunes de área afectada vitiligo más de 10-20% de la superficie corporal por los métodos de elección son fototerapia con longitud de onda de banda estrecha de onda media 311 nm o de banda ancha tratamiento UV con longitud de onda 280-320 nm.

Los pacientes mayores de 18 años y mayores en el caso de ausencia del efecto del tratamiento con otros agentes terapéuticos que se muestran sosteniendo la terapia PUVA con la administración oral de un fotosensibilizador.

no se establece el número máximo permisible de los procesos fotográficos y la terapia PUVA en el tratamiento de pacientes con vitiligo. Teniendo en cuenta los datos sobre el aumento de la incidencia de cáncer de piel durante mnogokursovoy terapia PUVA a pacientes con psoriasis, así como en la teoría posible riesgo de actividad carcinogénica grandes dosis acumulativas de radiación ultravioleta de onda media, los pacientes con vitiligo con I-III fototipo de piel curso de la vida de no más de 150 procedimientos de terapia PUVA 200 y la fototerapia de banda estrecha recomienda con procedimientos largos longitud de onda de 311 nm (3).

Tratamiento de pacientes con vitiligo forma universal de agentes corticosteroides tópicos, inhibidores tópicos de la calcineurina y los métodos de la fototerapia en la mayoría de los casos no es eficiente.

El paciente debe ser informado de la larga duración del tratamiento de la enfermedad van desde 6 meses a 1 año o más.

regímenes

terapia con medicamentos

1. agente glucocorticosteroide tópica (A) (4, 5)

El uso de fármacos glucocorticoides tópicos es por tratamiento de primera línea de pacientes con discapacidades formas bar no segmentado con vitiligo área afectada no más de 10-20% de la superficie del cuerpo y los pacientes segmentaria vitíligo. datos de la literatura indican que la eficacia moderada de tratamiento del vitiligo con glucocorticosteroides tópicos (A) (4-6).

• aceponato de metilprednisolona, ​​crema, pomada tópica 1 vez por día en la forma de aplicaciones

o

• crema de dipropionato de alklometezona, pomada, 1 vez al día por vía tópica en forma de aplicaciones

o

• crema de dipropionato de betametasona, pomada tópica 1 vez por día en la forma de aplicaciones

o

• crema de propionato de clobetasol, pomada tópica 1 vez por día en la forma de aplicaciones.

El tratamiento con glucocorticosteroides tópicos lleva a cabo en un patrón continuo o intermitente.

En el tratamiento de niños prescritos fármacos de glucocorticosteroides esquema continuo de actividad moderado o alto 1 vez por día durante 3 meses. Los adultos se recomienda prescribir alto o muy alto grado de actividad 1 veces al día durante 4-6 meses.

Por esquema intermitente medicamentos de alto o muy alto grado de actividad prescrito comúnmente: aplicación se realiza 1 vez por día durante 2-3 semanas, seguido de una semana de una o dos romper. En la ausencia de efectos secundarios de los ciclos repetidos 4-6 se lleva a cabo.

En los casos de uso prolongado de glucocorticoides tópicos deberían considerar la posibilidad desarrollo de efectos secundarios locales (acné esteroide, atrofia de la piel, estrías, hirsutismo, infecciosa complicaciones). Cuando se aplica a una gran superficie del cuerpo, existe el riesgo de efectos sistémicos fármacos de glucocorticosteroides como resultado de la absorción de la piel.

2. inhibidores de la calcineurina tópicos (A).

En el tratamiento de pacientes con formas limitadas de vitiligo en los casos en que no afecta a la aplicación formulaciones tópicas de glucocorticoides son un medio alternativo de inhibidores tópicos calcineurina.

Varios aleatorizado, incluyendo controlado con placebo, estudios han establecido la eficacia del tratamiento de vitiligo, tanto en adultos y niños, 0,1% pomada de tacrolimus (A) (6-9). Al comparar los resultados de la terapia vitiligo no se detectaron niños 0,1% Preparaciones pomada de tacrolimus y diferencias el propionato de clobetasol estadísticamente significativas (A) (6, 9).

Preparado efecto positivo en el tratamiento de niños tacrolimus ungüento 0,03% (C) (10-12).

La eficiencia del tratamiento de vitiligo pimecrolimus crema 1% (A) (13, 14). Un efecto satisfactorio se observa principalmente en las lesiones localizadas en la cara.

• tacrolimus 0,1% pomada tópica dos veces al día como aplicaciones

o

• la pomada de tacrolimus 0,03% hacia el exterior 2 veces por día en forma de aplicaciones

o

• Pimecrolimus 1% en crema exteriormente 2 veces por día en forma de aplicaciones.

El curso del tratamiento con inhibidores de la calcineurina tópicas de 3 meses o más.

La aplicación de inhibidores de la calcineurina tópicos más seguros en comparación con el tratamiento con glucocorticosteroides tópicos, ya que no causa atrofia de la piel.

no se recomienda el tratamiento con inhibidores de la calcineurina tópicos para ser combinado con fototerapia o la exposición al sol de la piel. Se cree que con una combinación de este tipo puede aumentar el riesgo de tumores de la piel.

Nota. Las instrucciones para el uso médico de la pomada de tacrolimus y pimecrolimus en crema vitiligo no incluidos en las indicaciones de uso.

El tratamiento sin drogas

1. terapia ultravioleta de onda media de banda estrecha con una longitud de onda de 311 nm (A).

fototerapia de banda estrecha con una longitud de onda de 311 nm es uno de los métodos más eficaces para el tratamiento del vitíligo.

En un estudio aleatorizado demostrado la eficacia de la radiación ultravioleta monoterapia pacientes con vitiligo banda estrecha que tiene una longitud de onda 311 nm: durante un curso de 6 meses de tratamiento, el porcentaje de repigmentación de vitiligo en focos era 42,9% en las secciones de control - 3,3% (A) (15). Los pacientes no segmentado bar Vitiligo tiene una mayor eficacia de la fototerapia de banda estrecha en comparación con la PUVA terapia (A) (16).

• Exposición comenzar con una dosis de 0,1-0,25 J / cm², El procedimiento se lleva a cabo con el régimen de 2-3 veces a la semana (pero no 2 días seguidos). Cada procedimiento subsiguiente de una dosis única se incrementó en 520% ​​antes de la llegada de un eritema leve a moderada, no son sensaciones comezón o dolor. Más tarde, en la presencia de una sola dosis de eritema izquierda constante en ausencia de la dosis de eritema aumentado en un 5-20%. En el curso administrado de 20 a 100 procedimientos, y más.

2. La banda ancha de onda media terapia ultravioleta (syn. fototerapia selectiva, longitud de onda 280-320 nm) (C).

Llevar un curso de 12 meses de la terapia de banda ancha de onda media pacientes de radiación ultravioleta vitiligo generalizado posible lograr buenos resultados (la repigmentación de la zona de más de 75% afectada) en 57,1% casos (C) (17). Se muestra que la terapia de luz ultravioleta de onda media de banda ancha reduce el flujo de actividad de la enfermedad (C) (18).

• La irradiación comenzar con una dosis igual 0,01-0,025 J / cm² o componente del 25-30% de la dosis mínima de eritema. unidad de incremento posterior dosis cada 2-4 procedimiento - antes de que el débil o moderada eritema severo, no son sensaciones dolorosas o con picazón, después de lo cual se deja la dosis constante. La dosis única máxima oscila entre 0,1 y 0,59 J / cm². Los procedimientos se llevaron a cabo con el régimen de 2-3 veces a la semana. En Curso 20-100 se prescribe procedimientos y más.

3. ultravioleta radiación láser excimer, el tratamiento con una longitud de onda de 308 nm (la).

En los pacientes con vitiligo monoterapia ultravioleta luz láser excimer que tiene una longitud de onda de 308 nm repigmentación de la piel de gravedad variable se observó en el 85% de las lesiones (A) (19).

El mayor efecto se consigue en el vitiligo focos dispuestos en las zonas de luz ultravioleta sensibles (20).

• Se cree que la dosis mínima de eritema focos vitiligo equivalente a la dosis mínima de eritema (100 mJ / cm²) Grabado en pacientes con fototipo de piel I, en relación con el inicio de la dosis de irradiación de 50-100 mJ / cm². Cuando la localización de vitiligo focos en la cara, el cuello y la dosis inicial de las axilas de 50 mJ / cm² (0,5 dosis mínima de eritema). Cuando la localización de las lesiones en el tronco o extremidades, el tratamiento se inicia con una dosis única de 100 mJ / cm² (1 dosis de eritema mínima). Los procedimientos llevados a cabo con el modo 2 veces por semana. la dosis de irradiación se incrementa cada procedimiento o cada segundo procedimiento en 25-100 mJ / cm² (0,25-1 dosis de eritema mínima) hasta que un eritema débil o moderada, no se acompaña de picazón o sensaciones dolorosas. En los procedimientos posteriores, la dosis se deja constante o aumento por 25-50 mJ / cm² (0,25-0,5 dosis mínima de eritema) dependiendo de la presencia y la intensidad de eritema, así como la aceptación del paciente individual de tratamiento. En el curso administrado de 20 a 60 procedimientos y más.

4. Tratamiento excimer ultravioleta de luz monocromática con una longitud de onda de 308 nm (A).

En un estudio aleatorizado ensayos, controlados tiene una mayor eficiencia de tratamiento de vitiligo excimer luz monocromática UV con una longitud de onda de 308 nm en comparación con la fototerapia de banda estrecha con longitud de onda de 311 nm: la repigmentación durante el 75% de las lesiones se consiguió en el 37,5%, respectivamente, y 6% de vitiligo focos (a) (21).

En la comparación de la eficacia del tratamiento con excimer UV vitíligo limitado luz monocromática y láser excimer UV diferencias estadísticamente significativas encontrado (A) (22).

• Dependiendo de la localización de la dosis de despigmentación de partida focos de 0,05-0,2 J / cm² (50-70% de la dosis mínima de eritema). Los procedimientos llevados a cabo con el modo 2 veces por semana. Una sola dosis de radiación aumenta cada procedimiento o procedimientos en 1-2 0,05-0,1 J / cm² (10-40% de la dosis mínima de eritema) antes de la aparición de leves a eritema moderado, no sensaciones que pican o dolorosas, luego a la izquierda constante. En el curso administrado de 20 a 60 procedimientos y más.

5. terapia PUVA con la administración oral de un fotosensibilizador (A).

Estudios controlados aleatorios muestran la eficacia de la terapia PUVA en pacientes con vitiligo (A) (16, 23). Sin embargo, el tratamiento por este método se acompaña de un mayor número de efectos secundarios.

• Ammi majus furokumariny fetos, comprimidos, 0,8 mg / kg de peso corporal en el interior de una vez por 2 horas antes de la irradiación con luz ultravioleta de onda larga (longitud de onda 320-400 nm)

o

• methoxsalen, cápsulas, 20 mg (2 cápsulas) dentro de una vez por 2-4 horas antes de la irradiación con luz ultravioleta de onda larga (longitud de onda 320-400 nm)

La irradiación comenzar con una dosis de UVA que constituye el 25-50% de la dosis mínima fototóxica, o c 0,1-0,5 J / cm². Los procedimientos se llevaron a cabo 2-3 veces a la semana (pero no los 2 días seguidos). En ausencia de eritema sola dosis se incrementa cada segundo o tercer procedimiento en el 10-20% o 0,2-0,5 J / cm². Cuando la dosis eritema leve queda constante. El valor máximo de una dosis única de irradiación - 5 J / cm².

tratamiento PUVA se administra como cursos repetidos que constan de 15-25 tratamientos a intervalos de 1-3 meses o un año de duración, incluyendo 100 y más procedimientos.

Tenga en cuenta que este método de tratamiento tiene varios efectos secundarios que limitan su uso: fotosensibilidad ojos y la piel, el riesgo de cataratas y cáncer de piel. La terapia PUVA a menudo conduce a la hiperpigmentación severa y la formación de un fuerte contraste entre los afectados, repigmentirovannoy y la piel aparentemente sana.

situaciones especiales

tratamiento de los niños

En los niños que sufren de vitiligo, la primera línea de terapia es glucocorticosteroides tópicos.

En ausencia de datos sobre los efectos de seguridad y a largo plazo de la terapia UV niños crednevolnovuyu terapia ultravioleta y tratamiento por un excimer la luz con una longitud de onda de 308 nm a menores de 12 años sólo se recomiendan para las indicaciones gravemente válidos en vista de la relación entre beneficios y potencial esperados riesgo.

El uso de la terapia PUVA en los niños está contraindicado.

tratamiento de las mujeres embarazadas

No se recomienda el tratamiento del vitiligo en mujeres embarazadas.

los resultados de los requisitos de tratamiento

• terminación de nuevo y aumentar las lesiones existentes;
• la ausencia de inflamación en la piel;
• la restauración de la pigmentación en focos vitiligo;
• mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Tácticas en la ausencia del efecto del tratamiento

Si no hay ningún efecto de la utilización de glucocorticoides tópicos está asignación recomendada significa de inhibidores tópicos de la calcineurina.

En ausencia de efecto del tratamiento con fármaco se recomienda para asignar una de la fototerapia métodos o terapia PUVA.

PREVENCIÓN

Se aconseja a los pacientes que eviten situaciones de estrés, la exposición al sol intenso, trauma de la piel. En un día soleado es necesario para proteger la piel afectada de agentes protectores solares daño solar.

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