סקלרודרמה: תסמינים, אבחון, טיפול

סקלרודרמה - מחלה של רקמות חיבור, הביטויים העיקריים של אשר שקשורים להפרעות במחזור הדם ואת הדחיסה של איברים ורקמות. מבין חולים לנשים לנצח (יחס משוער של נשים וגברים - 6: 1).

סיבות

הסיבות של המחלה אינן ידועות. הוא האמין כי סקלרודרמה מתפתחת בהשפעה של כמה גורמים חיצוניים אצל אנשים עם הפרעות גנטיות מסוימות. הגורמים החיצוניים שעלולים לגרום להתפתחות של טרשת כוללות

• רטרו-וירוסים (בעיקר ציטומגלווירוס),
• סיליקה ואבק פחם,
• ממיסים אורגניים
• ויניל כלוריד,
• תרופות מסוימות (בליאומיצין וכמה תרופות אחרות המשמשות לכימותרפיה).

גילויים של סקלרודרמה

כמו מחלה סיסטמית, סקלרודרמה מתאפיין תבוסה זמנית של העור, כלי הדם, מערכת השלד והאיברים הפנימיים, כולל הלב, הריאות, הכליות ומערכת העיכול.

מאפיין של סקלרודרמה הוא המוקדם תסמונת ריינו - גפי spasmodermia הפארקים חולפים שנחשפו ללחץ קר או רגשי. תסמונת ריינו מתבטאת קלינית בבירור באזורים מוגדרים של שינוי צבע של אצבעות. בשנת אצבעות מברשות vasospasm מוקדם תקף להפוך צבע חיוור, אשר בעוד כמה דקות משתנה צבע סגול כחלחל. לאחר ההחלטה של ​​התכווצות ולשחזר את זרימת הדם מתרחשת אדמומיות של העור ואת העור הופך ורוד מאוד.

אצל חלק מהחולים, פרקים vasospasm מלוות תחושת ידיים קפואות, חוסר תחושה, או הפרעות חושיות. בשלב של אדמומיות, חולים עשויים לחוש כאב באצבעות.

Vasoconstriction יכול להיות גם נתון כלי הדם של העור ובאתרים אחרים. במקרים אלה, יש קצה שינוי צבע מאפיין של האף, השפתיים והאוזניים, מעל הברך.

התסמין הספציפי ביותר של סקלרודרמה הוא הנגעים בעור בצורת העיבוי שלה וכלבי הים, אשר שנצפו אצל רוב המטופלים. חומרת השכיחות של חותמות עור להשתנות בחולים בודדים, אך עם עור חותם סקלרודרמה תמיד מתחיל עם האצבעות בידיים, ועלול להתפשט עוד יותר החוצה על ענף פלג גוף עליון.

בד בבד עם האצבעות של הידיים הוא נצפה לעיתים קרובות הנגע בעור, וכתוצאה מכך החליק קפלי nasolabial ו חזיתית, גבול אדום דילול של השפות, שסביבו יש רדיאלי קמטים.

לטווח ארוך אחרי היערכות מהוללת של נגעים בעור: בצקת, קשיון, דליל. יש התעבות של העור נטייה להתקדמות בתוך 3-5 השנים הראשונות של המחלה. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה העור הופך פחות צפוף, ואת החותם הוא האצבעות בלבד.

לעתים קרובות תכונה של סקלרודרמה הוא המכתים האינטנסיבי של העור, מוגבל או נפוץ, עם תחומי חָסֵר או depigmentation ( "מלח ופלפל").

מאפיין הם כיבים על האצבעות, אשר יכול להיות בחריפות כואבת. נגעים בעור כיבו הם נצפו באזורים אחרים שנחשפו ללחץ מכאני: מעל מפרקי המרפק וברך בקרסוליים ובכפות העקבים.

כתוצאה מהפרעות במחזור הדם להופיע רכסים על אצבעות, נקודה באזורים לדילול של העור ( "עכברוש-ביס"). צלקות על אצבעות שעלולות להתעורר לאחר ריפוי כיבים. בשל אובדן של זקיקי שיער, זיעה ובלוטות חלב באזורי עור חותם הופך יבש ומחוספס, משוללי שיער.

כאבי מפרקים ונוקשים בבוקר הם ביטויים נפוצים של סקלרודרמה, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה.

התוצאה היא הרס של הפרעות במחזור הדם של הפלנגות ציפורניים, באה לידי ביטוי על ידי קיצור ועיוות של האצבעות.

התבוסה של השרירים יכולה לגרום לחולשת שרירים.

מעורבות של מערכת העיכול מתפתחת ב 90% מחולים עם סקלרודרמה. תבוסת הוושט לידי ביטוי בליעה לקויה, צרבת מתמשכת, אשר מגבירה לאחר ארוחה. התבוסה של הקיבה והתריסריון מתבטאת בכאב בטן, גזים. התבוסה של המעי הדק לעתים קרובות ללא תסמינים, אך עם שינויים ניכרים לפתח תסמונת ספיגה מעיים לקויים שלשול, נְפִיחָנוּת וירידה במשקל. התוצאה של התבוסה של המעי הגס הופכת עצירות.

ריאות נזק מפתחת יותר מ -70% מהחולים עם סקלרודרמה ומראה הגדלת קוצר נשימה ושיעול עיקש.

ביטויים נפוצים אחרים של סקלרודרמה כוללים תסמונת סיוגרן (20%) ומחלות בלוטת התריס (thyroiditis השימוטו תירואידיטיס או דה Quervain), מה שמוביל לירידה בתפקוד בלוטת התריס.

אבחון

כמחצית מהגידול שנצפה ESR 20 מ"מ / שעה. באותה התדירות מגלה סימנים של פעילות דלקתית בסקלרודרמה: תוכן הגדלה פיברינוגן ו seromucoid; פחות מנוסה שיעורים גבוהים יותר של חלבון C-reactive.

בשנת 10-20% מהחולים עם אנמיה מזוהה, הגורם אשר עשוי להיות מחסור בברזל ויטמין B12, אי ספיקת כליות או מח עצם ישירות. בעל חשיבות רבה הוא זיהוי של נוגדנים עצמיים מסוימים עבור סקלרודרמה.

בין השיטות אינסטרומנטלי הרבות ממלא מצע ציפורן חשוב התפקיד Capillaroscopy. שיטות מחקר מיקרו, כגון Flowmetry לייזר-דופלר, plethysmography, ואחרים, הם בעלי חשיבות משנית באבחנה של סקלרודרמה בגלל ההשתנות הניכרת תוצאות.

טיפול סקלרודרמה

תרפיה תמיד מונה בנפרד, בהתאם לצורה ואת מהלך המחלה, את האופי וההיקף של נגעים. בהתחשב פרוגרסיבי ברוב המקרים של המחלה, חשוב להפנות את תשומת לבו של המטופל לצורך קבעתי פיקוח רפואי בבדיקה שגרתית לגילוי סימנים מוקדמים של התקדמות המחלה ותיקון אפשרי טיפול.

הטיפול מכוון:

• מניעה וטיפול של סיבוכים וסקולריים;
• דיכוי של התקדמות של סיסטיק של העור ואיברים פנימיים;
• השפעה על מנגנוני immunoinflammatory של סקלרודרמה;
• מניעה וטיפול של נגעים קרביים.

חולים צריכים להפחית את משך הזמן בשמש, להימנע מחשיפה ממושכת לקור, רטט המקומי. כדי להפחית את תדירות ההתקפים ואת עוצמתם של ווזוספזם מומלץ ללבוש בגדים חמים, כולל חום שמירה תחתונה, כובעים, גרביים מצמר וכפפות (במקום כפפות). עם אותה המטרה, המטופל מומלץ להפסיק לעשן, לוותר צריכת קפה ומשקאות המכילים קפאין.

התחומים העיקריים של הטיפול הרפואי של סקלרודרמה הם כלי דם, אנטי-פיברוטית וטיפול אימונוסופרסיבי.

טיפול וסקולריים זה נערך על מנת להפחית את תדירות וחומרת פרקים תסמונת ריינו ולשפר את זרימת הדם ואת הוא כולל את היישום של סוכנים מרחיבים כלי דם, כמו גם תרופות המשפיעות צמיג דם מליט טסיות.

סוכני vasodilating היעילות ביותר הם חוסמי תעלות סידן (verapamil, gallopamil, nifedipine, amlodipine, nicardipine, isradipine, lacidipine, nimodipine, nitrendipine, ואליום, felodipine, diltiazem, cinnarizine, flunarizine).

תרופת הבחירה היא nifedipine (מילים נרדפות: kaltsigard מפגר kordafen, cordipin, nifedeks, Nifecard), המנה היומית יעיל המהווה 30-60 מ"ג שלוש או ארבע פעמים. Nifedipine מפחית את תדירות ועצמה, ובמקרים מסוימים, ואת משך פרקי vasospasm.

כ 1/3 של חולים שטופלו nifedipine לפתח מאפיין את רוב תופעות הלוואי, את דפיקות לב תכופות ביותר, כאב ראש, סחרחורת, הסמקה בפנים ושוק נפיחות.

לאחרונה, יותר ויותר בשימוש בצורות ארוך טווח של nifedipine (kaltsigard לעכב מפגר cordipin) שיוצרים ריכוז קבוע יחסי של תרופה בדם ובכך להפחית את וריאציות לחץ דם לוואי הקשורות חשיפה.

סבילות nifedipine רשאית למנות תרופות אחרות. יש Amlodipine (amlovas, kalchek, Norvasc, normodipin) השפעה ממושכת וכן מוקצה מנה בודדת של 5-10 מ"ג. השפעת הלוואי הנפוצה ביותר של amlodipine מתנפחת." של הקרסוליים, אשר מופיע כ 50% מחולים.

Isradipine (לומיר) מנוהל מנה יומית של 5 מ"ג בשני שלבים. עם השפעה מועטה וסבילות טובה של המנה היומית ניתן להגדיל ל 10 מ"ג. הסיבוכים הנפוצים ביותר לטיפול isradipine הם כאב ראש ו הסמקה בפנים.

Felodipine (auronal, plendil, felodil) במינון יומי של 10-20 מ"ג מפחית את תדירות וחומרת vasospasm.

Diltiazem (altiazem PP, diazo, CP diltazem) ב מינון תרפויטי של 180 מ"ג / יום הוא פחות אפקטיבי מאשר nifedipine, אבל יש סבילות טובה. בעת קבלת המינון הגבוה עלולה לגרום לנפיחות בקרסוליים וכאבי הראש.

אם יש התוויות או חוסמי תעלות סידן סובלנות, מרחיבי כלי דם מיושמים לקבוצות אחרות. לדוגמה, חוסמי-אדרנרגיים אלפא (dihydroergotamine, doxazosin, nicergoline, prazosin, terazosin). תוצאות טובות כבר נצפו בטיפול תמצית תקנית של גינקו בילובה (tanakan - טבליות 40 מ"ג 3 פעמים ביום). במקרים חמורים (לדוגמה, יתר לחץ דם ריאתי, משבר כליות, נמק) סינתטי פרוסטגלנדין E1 ​​(Alprostadil) במינון של מ"ג 20-40 לווריד במהלך 15-20 ימים או אנלוגים prostacyclin (אילופרוסט).

יעילות הטיפול של גילויים כלי הדם של סקלרודרמה מוגברת כאשר שולבו בטיפול בתרופות אשר לשפר נזילות דם - תרופות אנטי טסיות (חומצה אצטילסליצילית, גינקו בילובה, דיפירידאמול, pentoxifylline, ticlopidine), תרופות נגד קרישת דם ובמידת (acenocoumarol, הפרין וורפרין סודיום, dalteparin נתרן, סידן nadroparin, נתרן enoxaparin, אתיל biskumatsetat).

השילוב של המרחיב כלי דם סוכנים טסיות מספק יכולת להקצות את המינון המינימלי היעיל של כל התרופות הללו, ובכך להפחית את שכיחות תופעות הלוואי. לשם כך, את pentoxifylline הנפוץ ביותר במינון יומי של 600-1200 מ"ג. במקרים של ריבוי ustoychvyh לטיפול קונבנציונלי של כיבים מציגים קורס קצר (10-15 ימים) טיפול, רצוי הפרין במשקל מולקולרי נמוך.

טיפול antifibrotic מוקצה בצורה סקלרודרמה מפוזרת. D-penicillamine - תרופה בסיסית אשר מעכבת את הפיתוח של סיסטיק, - נותן את סינתזת הקולגן, ביקוע צולבות קישורים בין המולקולות המסונתזות החדש.

פניצילאמין (artamin, kuprenil) משפיע בחלקים שונים של מערכת החיסון. המינון האפקטיבי הוא 250-500 מ"ג / יום. Penicillamine לקחת רק על קיבה ריקה. עם התפתחות תופעות לוואי (אי נוחות בבטן, רגישות יתר, מופחת לויקוציטים ו / או דם trombofitov, תגובות אוטואימוניות, וכו '). הפחתה במינון דרושה או ביטול התרופה. הבסיס לבחירת מתבטלת penicillamine חלבון בשתן מעל 2 גרם / יום. בשל השכיחות הגבוהה של תופעות לוואי (25%), אשר לעתים באופן תלוי מינון, במהלך הטיפול חייב להיות בזהירות להתבונן חולים לעשות בדיקות דם ושתן כל 2 שבועות במהלך 6 החודשים הראשונים של הטיפול, ובעתיד - 1 זמן חודש.

טיפול אנטי-דלקתי (Diclofenac, איבופרופן, ketoprofen, meloxicam, nimesulide, פירוקסיקאם, tselikoksib) תחת תקן מינונים טיפוליים המותווים לטיפול של גילויים מפרקית שרירים של סקלרודרמה, שולחן קדחת.

הורמון (betamethasone, הידרוקורטיזון, dexamethasone, methylprednisolone, פרדניזולון, triamcinolone - לא יותר מ 15-20 מ"ג / יום) שהוקצה כאשר סימנים ברורים של פעילות דלקתית ותחילת סקלרודרמה הבמה (בצקים), אך אינו משפיע על התקדמות של סיסטיק. שקיבלו מינון גבוה יותר מגדיל את הסיכון לנזק בכליות.

עם תבוסת הוושט ממליץ האכלות קטנות תכופות. לחסל לקויי בליעה prokinetic מנוהל קורסים קצרים: דומפרידון, meklozin, אונדאנסטרון, metoclopramide; ב ריפלוקס ושט - מעכבי משאבת המימן (אומפרזול 20 מ"ג / יום, lansoprazole 30 מ"ג / יום, rabeprazole et al.). עם התפתחות בקע של טיפול אופרטיבי כרטיס צמצם ושט.

כאשר antimicrobials הנגע מעיים בשימוש: אריתרומיצין (sinerit, אריתרומיצין, eriflyuid), ציפרופלוקסצין (Kvintor, sifloks, tsiprovin, tsipromed ציפרופלוקםצין), אמוקסיצילין (ranoksil, soljutab flemoksin, hikontsil), metronidazole (metronidazole, trihopol).

אנטיביוטיקה צריכה להיות מוחלף כל 4 שבועות כדי למנוע התפתחות של חיידקים עמידים. בשלב מוקדם שנקבע prokinetics.

אם זה משפיע על הריאות לקבוע מינונים נמוכים של פרדניזון ו- cyclophosphamide. אפקט טוב הוא ציין ברוב המקרים הטיפול הדופק cyclophosphamide תוך ורידי במינון של 1 גרם / m2 / חודש בשילוב עם מ"ג פרדניזולון 10-20 יומי. טיפול דופק ציקלופוספאמיד הוא המשיך במינון המצוין של 6 חודשים לפחות (בהיעדר תופעות לוואי). אם הדינמיקה החיובית של בדיקות תפקוד ריאתי רדיוגרפי משנה את המרווח בין טיפול דופק עם cyclophosphamide גדל ל 2 חודשים, וכן תוך שמירה על דינמיקה חיובית - 3 חודשים. טיפול דופק ציקלופוספאמיד צריכה להתבצע לפחות 2 שנים.

התחזית

הפרוגנוזה של סקלרודרמה היא בין מחלת רקמת חיבור המערכתית ביותר השלילית, ותלויה במידה רבה על צורת מהלך המחלה. על פי התוצאות של 11 מחקרים, חמש שנים ההישרדות של חולים עם טווחי סקלרודרמה מן 34 עד 73% וממוצע של 68%.

גורמי פרוגנוזה גרועים הם:

• טופס rasprostranennnaya;
• גיל הופעת המחלה על פני 45 שנים;
• מין גברי;
• פיברוזיס ריאתי, יתר לחץ דם ריאתי, הפרעות קצב ונזק לכליות ב 3 השנים הראשונות של המחלה;
• אנמיה, שקיעת דם גבוהה, הפרשת חלבון בשתן בתחילת המחלה.

כל החולים עם סקלרודרמה כפופים תצפית מרקחת. בדיקה רפואית מתבצעת כל 3-6 חודשים תלוי בסוג המחלה ואת הנוכחות וחומרת הנגעים הקרביים. במקביל להחזיק בדיקות דם ושתן כלליות ביוכימיים. מחקר מומלץ של פונקצית אקוקרדיוגרפיה נשימה.

חולים הנוטלים קומדין יש לעקוב מדד פרותרומבין ואת בינלאומי יחס מנורמל, ו בטיפול cyclophosphamide - לחקור בדיקות דם ושתן משותפים לכל 1 1-3 חודשים.