Sklerodermi - en sykdom i bindevevet, er hoved manifestasjoner av hvilke forbundet med sirkulasjonsforstyrrelser og kompaktering av organer og vev. Blant pasientene kvinner råde (omtrentlig forholdet mellom kvinner og menn - 6: 1).
årsaker
Årsakene til sykdommen er ukjent. Det antas at sklerodermi utvikler seg under påvirkning av noen eksterne faktorer hos personer med visse genetiske sykdommer. De eksterne faktorer som kan utløse utviklingen av sklerodermi omfatte
- retroviruser (primært cytomegalovirus),
- silika og kullstøv
- organiske løsemidler
- vinylklorid,
- visse medikamenter (bleomycin og flere andre stoffer som brukes for kjemoterapi).
manifestasjoner av sklerodermi
Som en systemisk sykdom, skleroderm karakterisert ved den samtidige tap av huden, vaskulære, muskel-skjelettsystemet og indre organer, inkludert hjerte, lunger, nyrer og mage-tarmkanalen.
Et karakteristisk trekk ved sklerodermi er den tidligste Raynauds syndrom - forbigående episoder spasmodermia lemmer utsatt for kulde eller emosjonelt stress. Raynauds syndrom er klinisk manifestert klart definerte områder av misfarging av fingre. Tidlig i angrepet vasospasme børster fingrene blir blek farge, som i løpet av få minutter er endret til en blåaktig lilla farge. Etter oppløsningen av krampe og gjenopprette blodstrømmen oppstår rødhet i huden og huden blir intenst rosa.
Hos noen pasienter, er vasospasme episoder ledsages av en følelse av frysing hender, nummenhet eller sensoriske forstyrrelser. I den fasen av rødhet, kan pasienten føle smerte i fingrene.
Vasokonstriksjon kan også bli utsatt for blodkar i huden og andre områder. I disse tilfellene er det den karakteristiske fargeendring spissen av nesen, lepper og ører, over kneet.
Den mest spesifikke symptom på sklerodermi er de hudlesjoner i form av dets jevning og tetninger, som er observert i de fleste pasientene. Alvorlighetsgraden og utbredelsen av huden tetninger variere i enkelte pasienter, men med selskinn sklerodermi alltid starter med hendene fingrene, og kan videre spre seg videre ut på en lem og torso.
Samtidig med fingrene på hendene er ofte observert hudlesjoner, som resulterer i glattet nasolabiale folder og frontal, tynning rød kant på leppene, rundt der det er radial rynker.
Langsiktig følge feiret iscenesettelse av hudlesjoner: ødem, indurasjon, tynning. fortykning av huden har en tendens til progresjon i de første 3-5 årene av sykdommen. I senere stadier av sykdommen huden blir mindre tett, og tetningen er bare fingre.
Ofte trekk ved sklerodermi er intensiv farging av huden, begrenset eller utbredt, med områder av hypo- eller depigmentation ( "salt og pepper").
Et karakteristisk trekk er sår på fingrene, noe som kan være akutt smertefull. Ulcerøs hudlesjoner er observert i andre områder som er utsatt for mekaniske påkjenninger: Over albue og kne ledd i anklene og hæler.
Som et resultat av sirkulasjonsforstyrrelser vises rygger på fingrene, prikk tynning områder av huden ( "rottebitt"). Arr på fingrene kan oppstå etter healing sår. På grunn av tap av hårsekkene, svette og talgkjertler i huden sel områder blir tørr og ru, fratatt hår.
Leddsmerter og morgenstivhet er vanlige manifestasjoner av sklerodermi, spesielt i de tidlige stadier av sykdommen.
Resultatet er at ødeleggelse av sirkulatoriske forstyrrelser av spiker tåleddet, manifestert ved forkortning og misdannelse av fingrene.
Det tap av musklene kan føre til muskelsvakhet.
Involvering av mage-tarmkanalen utvikler seg hos 90% av pasienter med skleroderma. Den overvinnelsen av spiserøret manifestert svekket svelge, vedvarende halsbrann, noe som øker etter et måltid. Det tap av magesekken og tolvfingertarmen er manifestert av magesmerter, flatulens. Den overvinnelsen av tynntarmen ofte asymptomatiske, men med markerte forandringer utvikle svekket intestinal absorpsjon syndrom diaré, flatulens og vekttap. Konsekvensen av nederlaget i tykktarmen blir forstoppelse.
lungeskade utvikler mer enn 70% av pasienter med skleroderma og viser økende kortpustethet og en vedvarende hoste.
Andre vanlige manifestasjoner av sklerodermi inkludere Sjøgrens syndrom (20%) og thyroid sykdom (tyreoiditt Hashimotos tyreoiditt eller de Quervain), som fører til en reduksjon i skjoldbruskkjertelen.
diagnostikk
Omtrent halvparten av den observerte økningen i ESR 20 mm / h. Med den samme frekvens viser tegn på inflammatorisk aktivitet i skleroderma: økende innhold fibrinogen og seromucoid; mindre erfarne høyere forekomst av C-reaktivt protein.
I 10 til 20% av pasienter med anemi detekteres, hvor årsaken kan være jernmangel og vitamin B12, nyresvikt eller benmarg direkte. Av stor betydning er identifisering av spesifikke antistoffer for sklerodermi.
Blant de mange instrumentelle metoder spiller en viktig rolle Capillaroscopy negl. Mikrosirkulasjon forskningsmetoder, for eksempel laser-Doppler strømningsmåling, plethysmography, og andre, er av sekundær betydning i diagnosen av sklerodermi på grunn av betydelige variasjoner resultater.
sklerodermi behandling
Terapi alltid utnevnt individuelt, avhengig av form og sykdomsforløpet, arten og omfanget av lesjoner. Gitt den progressive i de fleste tilfeller av sykdommen, er det viktig å trekke pasientens oppmerksomhet til behovet for permanent medisinsk tilsyn og rutinemessig screening for tidlig tegn på sykdomsprogresjon og en eventuell korreksjon terapi.
Terapi er rettet mot:
- forebyggelse og behandling av vaskulære komplikasjoner;
- undertrykking av økning av fibrose i huden og indre organer;
- innvirkning på immunoinflammatoriske mekanismer sklerodermi;
- forebyggelse og behandling av visceral lesjoner.
Pasienter må redusere tidsbruk i solen, unngå langvarig eksponering for kulde, den lokale vibrasjon. For å redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av angrep av vasospasme anbefalte å bruke varme klær, omfatter en varmelagrende undertøy, luer, ull sokker og votter (i stedet hansker). Med samme formål, er pasienten rådes til å slutte å røyke, gi opp kaffe og koffeinholdige drikker forbruk.
Hovedområdene for medisinsk behandling av sklerodermi er vaskulær, anti-fibrotisk og immunsuppressiv behandling.
vaskulær terapi Det er utført for å redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av Raynauds syndrom episoder og forbedre blodstrømmen og Den omfatter anvendelse av vasodilaterende midler, så vel som legemidler som påvirker blod viskositet og binde blodplater.
De mest effektive vasodilaterende midler er kalsiumkanalblokkere (verapamil, gallopamil, nifedipin, amlodipin, nicardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, valium, felodipin, diltiazem, cinnarizin, flunarizin).
Legemidlet som benyttes er nifedipin (synonymer: kaltsigard mate kordafen, cordipin, nifedeks, Nifecard), den effektive daglige dose som er 30 til 60 mg tre til fire ganger. Nifedipin reduserer frekvens og intensitet, og i noen tilfeller, og varigheten av vasospasme episoder.
Omtrent 1/3 av pasientene som ble behandlet med nifedipin utvikle karakteristisk for de fleste av bivirkningene var den vanligste hjertebank hodepine, Svimmelhet, flushing og hevelse leggen.
Nylig økende grad anvendt langtidsvirkende former av nifedipin (kaltsigard retardere cordipin retard-) som skaper forholdsvis konstant konsentrasjon av medikament i blodet og således redusere blodtrykket variasjoner og tilknyttede side eksponering.
Intoleranse overfor nifedipin kan oppnevne andre rusmidler. Amlodipin (amlovas, kalchek, Norvasc, normodipin) har en forlenget virkning og er tilordnet en enkelt dose på 5-10 mg. Den mest vanlige uheldige innvirkning av amlodipin hevelse i ankler, som vises i tilnærmet 50% av pasientene.
Isradipin (Lomir) blir administrert i en daglig dose på 5 mg i to trinn. Med liten effekt og god toleranse av den daglige dosen kan økes til 10 mg. De vanligste komplikasjoner i behandlingen av isradipin er hodepine og flushing.
Felodipin (auronal, Plendil, felodil) i en daglig dose på 10-20 mg reduserer hyppigheten og alvorlighetsgraden av vasospasme.
Diltiazem (altiazem PP, diazo, diltazem CP) i en terapeutisk dose på 180 mg / dag er mindre effektiv enn nifedipin, men har en bedre tålbarhet. Ved mottak av den høye dose kan føre til svelling av ankler og hodepine.
Hvis det er kontraindikasjoner eller intoleranse kalsiumkanalblokkere, vasodilatorer anvendt på andre grupper. For eksempel kan alfa-adrenerge blokkere (dihydroergotamin, doxazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Gode resultater er blitt observert ved behandling av en standardisert ekstrakt av Ginkgo biloba (tanakan - Tabletter 40 mg 3 ganger daglig). I alvorlige tilfeller (f.eks pulmonal hypertensjon, renal krise, koldbrann) en syntetisk prostaglandin E1 (alprostadil) i en dose på 20-40 mg intravenøst i løpet av 15-20 dager eller prostacyklinanaloger (Iloprost).
Effektiviteten av behandling av vaskulære manifestasjoner av sklerodermi økes når de inkorporeres i terapi for medikamenter som forbedrer blodflyteevne - antiblodplatemidler (acetylsalisylsyre, ginkgo biloba, dipyridamol, pentoksifyllin, tiklopidin), antikoagulanter og eventuelt (acenokoumarol, warfarin natrium-heparin, natrium dalteparin, nadroparin-kalsium, enoksaparin, ethyl biskumatsetat).
Kombinasjonen av vasodilaterende og antiblodplatemidler gir muligheten til å tildele den minimale effektive dose av hver av disse stoffene, og derved redusere forekomsten av bivirkninger. For dette formål er den mest brukte pentoksyfyllin ved en daglig dose på 600-1200 mg. I tilfelle av dobbelt og ustoychvyh til konvensjonell behandling av sår viser et kort kurs (10-15 dager) behandling, fortrinnsvis en lav molekylvekt heparin.
antifibrotisk terapi tilordnes i diffus sklerodermi form. D-penicillamin - basisk stoff som hemmer utviklingen av fibrose, - gir kollagensyntese, spalte kryssbindinger mellom de nylig syntetiserte molekyler.
Penicillamin (artamin, kuprenil) påvirker forskjellige deler av immunsystemet. Den effektive dose er 250-500 mg / dag. Penicillamin ta bare på tom mage. Med utviklingen av bivirkninger (ubehag i magen, overfølsomhet, redusert leukocytter og / eller trombofitov blod, autoimmune reaksjoner, osv.) er nødvendig for reduksjon av dosen eller opphevelse stoffet. Grunnlaget for utvelgelsen er avlyst penicillamin protein i urinen over 2 g / dag. På grunn av den høye forekomst av bivirkninger (25%), som ofte er doseavhengig måte, i løpet av behandlingen må være nøye observere pasienter gjøre blod- og urinprøver hver 2. uke de første 6 månedene av behandlingen, og i fremtiden - en gang måned.
Anti-inflammatorisk terapi (Diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, tselikoksib) under standard terapeutiske doser er indikert for behandling av muskel-artikulære manifestasjoner av sklerodermi, skrivebord feber.
Hormon (betametason, hydrokortison, deksametason, metylprednisolon, prednisolon, triamcinolon - ikke mer enn 15 til 20 mg / dag) tildelt da åpenbare tegn på inflammatorisk aktivitet og tidlig (ødematøse) -trinnet sklerodermi, men ikke påvirker økning av fibrose. Å motta flere høye doser øker risikoen for nyreskade.
Med nederlaget i spiserøret anbefaler hyppige små feedings. For å eliminere svekket svelge korte baner administreres prokinetiske: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; ved refluksøsofagitt - protonpumpeinhibitorer (omeprazol 20 mg / dag, lansoprazol 30 mg / dag, rabeprazol et al.). Med utviklingen av en brokk av en spiserørs åpning kort operativ behandling.
Når tarm lesjon antimikrobielle midler: Erytromycin (sinerit, erytromycin, eriflyuid), ciprofloksacin (Kvintor, sifloks, tsiprovin, tsipromed, ciprofloxacin), amoxicillin (ranoksil, flemoksin soljutab, hikontsil), metronidazol (metronidazol, trihopol).
Antibiotika må skiftes hver 4. uke for å unngå utvikling av resistente mikrober. I de tidlige fasen foreskrevet prokinetics.
Hvis det påvirker lungene foreskrive lave doser av prednison og cyklofosfamid. God effekt er observert i de fleste tilfeller intravenøs cyklofosfamid puls behandling ved en dose på 1 g / m2 / måned i kombinasjon med prednisolon 10-20 mg daglig. Cyklofosfamid puls behandlingen fortsettes ved den angitte dose i minst 6 måneder (i fravær av bivirkninger). Dersom den positive dynamikken i de pulmonale funksjonstester og radiografisk endrer intervallet mellom puls behandling med cyklofosfamid øket til 2 måneder, og samtidig opprettholde en positiv dynamikk - 3 månedene. Cyklofosfamid puls behandling bør utføres minst 2 år.
outlook
Prognosen for sklerodermi er blant de mest ugunstige systemiske bindevevssykdom, og i stor grad avhenger av formen og forløpet av sykdommen. I henhold til resultatene av 11-studier, fem-års overlevelse av pasienter med sklerodermi varierer fra 34 til 73% og i gjennomsnitt 68%.
Dårlig prognose faktorene er:
- rasprostranennnaya skjema;
- alder av utbruddet av sykdommen i løpet av 45 år;
- mannlige kjønn;
- pulmonal fibrose, pulmonal hypertensjon, arytmi og nyreskader i de første 3 år av sykdommen;
- anemi, høy senkning, urinproteinutskillelse ved begynnelsen av sykdommen.
Alle pasienter med sklerodermi er underlagt dispensary observasjon. Legeundersøkelse gjennomføres hvert 3-6 måneder avhengig av sykdom og tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av viscerale lesjoner. På samme tid holde de generelle og biokjemiske blod- og urinprøver. Anbefalt studie av lungefunksjon og ekkokardiografi.
Pasienter som tar warfarin bør overvåkes protrombin indeksen og den internasjonale normalisert ratio, og i behandlingen av cyklofosfamid - utforske felles blod- og urinprøver hver 1 1-3 måneder.