Síndrome de Zollinger-Ellison. O que é isso, sintomas, tratamento, diretrizes clínicas

Em 1925 g. pela primeira vez, uma síndrome foi descrita, semelhante em seus sintomas à úlcera gástrica. É chamada de síndrome de Zollinger-Ellison e não é considerada uma doença subjacente, mas sim como complicação do processo tumoral.

Causas e desenvolvimento da doença

A síndrome de Zollinger-Ellison é essencialmente um gastrinoma. Por que essa patologia ocorre e quais fatores de risco contribuem para sua ocorrência ainda não se sabe. Mas muitos cientistas sugerem que existe uma relação com a predisposição genética. E também existe uma teoria da relação entre gastrinoma e neoplasia endócrina múltipla.

A neoplasia endócrina múltipla é uma condição patológica que é acompanhada pelo desenvolvimento de um grande número de formações tumorais no corpo humano. Na maioria das vezes, eles estão localizados nas glândulas paratireoides, pâncreas e duodeno.

A síndrome de Zollinger-Ellison, em mais de 30% dos casos, se desenvolve em pacientes com neoplasia múltipla em conjunto com gastrinoma.

O gastrinoma é um tumor maligno.

Ela tem todos os sinais de malignidade:

• Crescimento rápido e agressivo.
• Germinação em tecidos e órgãos próximos.
• Metástase (disseminação de células tumorais anormais para outros órgãos e tecidos).
• Atipicalidade.

Existe também o termo gastrinoma "benigno". Mas é mais provável que seja um prognóstico em relação a um paciente específico.

Os gastrinomas localizam-se no pâncreas (com a mesma frequência no corpo e na cauda), no duodeno e também nos gânglios linfáticos (tal localização não é tão comum).

Em cerca de 60% do número total de pacientes com gastrinoma, a neoplasia cresce lentamente ao longo de vários anos. Praticamente não metastatiza ou podem ser observadas metástases únicas em linfonodos regionais.

Devido à semelhança com as manifestações clínicas da úlcera péptica, o gastrinoma não é diagnosticado imediatamente. Uma neoplasia é detectada aproximadamente 5-7 anos após o início dos sinais clínicos. O tamanho pequeno do tumor também complica o diagnóstico.

Raramente excede 1 cm de diâmetro. E também sua detecção precoce pode dificultar a localização. Se o gastrinoma estiver localizado na parede duodenal, pode não ser visível durante os exames.

A síndrome de Zollinger-Ellison é uma doença extremamente rara, como o gastrinoma. De acordo com estatísticas médicas, a incidência de patologia é de aproximadamente 1-2 casos por 1 milhão. população. Isso é aproximadamente 1% de todos os pacientes que apresentam sintomas de úlcera estomacal.

É impossível calcular o número exato de pacientes com a síndrome, pois em muitos casos o diagnóstico não traz o resultado desejado. E também por causa da recorrência constante de úlceras e do desenvolvimento de complicações, os pacientes muitas vezes morrem, porque simplesmente não têm tempo para detectar o gastrinoma.

A idade de início da patologia é geralmente de 18 a 50 anos. Mas também são descritos casos de manifestação da síndrome na infância e em maiores de 70 anos. A síndrome de Zollinger-Ellison é mais comum em homens.

A essência e classificação da patologia

Com o desenvolvimento dessa síndrome, a secreção de gastrina fica prejudicada. O gastrinoma começa a produzir um volume aumentado dessa enzima, o que leva a um aumento no volume de ácido clorídrico no estômago. Essa condição leva a um excesso dele, o que afeta negativamente a condição da membrana mucosa do estômago e do duodeno.

Como resultado, existem várias úlceras no revestimento interno do estômago. Além disso, um fluxo excessivo de suco gástrico para os intestinos leva à absorção prejudicada de gorduras e leva à diarreia persistente. Esse sintoma quase sempre acompanha essa condição patológica.

A classificação é apresentada da seguinte forma:

• O surgimento de uma síndrome com um único gastrinoma.
• Desenvolvimento da síndrome no quadro da neoplasia endócrina múltipla.
• Síndrome dentro de outras doenças e tumores em que há um aumento na secreção de gastrina. Por exemplo, com um processo tumoral na glândula tireóide, glândulas supra-renais.

Sintomas

O sinal clínico mais comum da síndrome é a formação de úlceras na membrana mucosa do estômago e duodeno (em cerca de 95% dos casos). As úlceras podem ser únicas e podem ser observadas múltiplas lesões ulcerativas. Uma característica distintiva da síndrome são as recidivas frequentes.

As manifestações clínicas são em muitos aspectos semelhantes à clínica da úlcera gástrica e da úlcera duodenal. O paciente está preocupado com dores no estômago e no abdômen, que são permanentes e não podem ser contidas com medicamentos para o tratamento da úlcera péptica.

As sensações dolorosas descritas pelos pacientes são mais intensas. Pode ser dolorido ou opaco. E também notou-se a regularidade do aparecimento da dor em relação à ingestão alimentar. Enfraquecido depois de comer. E também tem o caráter de “dores noturnas”. Isso se deve à ativação do nervo vago à noite.

O paciente apresenta azia e sensação de queimação atrás do esterno. E também há arrotos azedos, mau hálito. Ao exame, a língua é revestida por uma saburra acinzentada, a destruição do esmalte do dente e uma mudança em sua cor para amarelo também podem ser observadas.

Na síndrome de refluxo (refluxo do conteúdo gástrico no sistema digestivo superior), pode haver dor no esôfago, transpiração e tosse.

Em muitos casos, há sensação de peso no estômago, náuseas e vômitos. Quando há sangramento, é observado vômito com "cor de borra de café".

Em 75% dos pacientes, manifesta-se diarreia crônica, o que não é totalmente característico da úlcera gástrica. O mecanismo de sua ocorrência é o lançamento de ácido clorídrico no intestino delgado.

Nesse sentido, a função motora do intestino delgado aumenta e a absorção de substâncias diminui. Por causa disso, muitas substâncias gordurosas são excretadas junto com as fezes. As fezes são abundantes e aguadas até 20 vezes ao dia.

No exame, a pele do paciente está pálida, a língua está revestida por uma saburra acinzentada. As membranas mucosas permanecem inalteradas. À palpação da região epigástrica, observa-se dor intensa. Se as metástases se espalharam com o fluxo sanguíneo para o fígado, você pode ver seu aumento de tamanho. Nesse caso, pode haver dor moderada na região do fígado.

Deve-se notar que as úlceras na membrana mucosa do estômago e duodeno têm a capacidade de recorrência permanente, mesmo no contexto do tratamento antiúlcera. Esse recurso causa complicações.

Possíveis complicações

A síndrome de Zollinger-Ellison tem complicações graves. A complicação mais básica e comum da síndrome é o desenvolvimento de sangramento gástrico maciço.

Sangramento gástrico

Suas manifestações clínicas são o aparecimento de vômitos da cor de "borra de café" e o aparecimento de sangue nas fezes. A cor das fezes muda e adquire uma tonalidade preta (melena).

E também o sangramento é acompanhado pelos seguintes sintomas:

• Palidez da pele e membranas mucosas.
• Taquicardia.
• Dispnéia.
• Diminuição da pressão arterial.
• Fraqueza progressiva.
• Sede.
• Tontura.
• Transpiração abundante.
• Arrepios.

Se essa complicação não for interrompida a tempo, ocorre um choque hemorrágico. O que leva à morte rápida do paciente.

Os primeiros socorros consistem em garantir o repouso do paciente, aplicando gelo na região epigástrica (estômago). Em nenhum caso você deve oferecer comida e bebida a uma pessoa doente, além de remédios.

Para parar o sangramento gástrico, medicamentos hemostáticos são administrados, a terapia de infusão é realizada para restauração do volume de sangue circulante, e em caso de sangramento maciço, substitutos de plasma e plaquetas massa. Se o sangramento não parar, a questão da intervenção cirúrgica está decidida.

Perfuração

A segunda complicação mais comum é a perfuração. É caracterizada pelo aparecimento de um defeito direto na membrana mucosa e pela penetração do conteúdo do estômago no peritônio. Normalmente, o peritônio é estéril e, se o suco gástrico e restos de comida entrarem nele, pode ocorrer peritonite (inflamação do peritônio).

No desenvolvimento das manifestações clínicas, o papel principal é atribuído ao desenvolvimento de dores intensas na região epigástrica. A natureza da dor é descrita pelos pacientes como "punhal".

Dura várias horas, então começa um período de "bem-estar imaginário". O paciente deixa de sentir dor, as manifestações de náuseas e vômitos diminuem. Nesse momento ocorre a necrose do tecido e o desenvolvimento de peritonite.

A peritonite é uma complicação grave da perfuração da úlcera. Sem tratamento, a morte ocorre no primeiro dia.

A cirurgia é necessária para tratar a perfuração e suas complicações. Que consiste em suturar o defeito da mucosa. A terapia da peritonite envolve cirurgia e terapia com antibióticos, bem como terapia de desintoxicação.

Estenose

A estenose é outra complicação comum. É caracterizada por estreitamento da área da lesão ulcerativa. Os pacientes se queixam de náuseas, vômitos, perda de apetite e dores de estômago. A perda de peso também é um sintoma comum. Tratamento cirúrgico da estenose.

Penetração

Uma das complicações perigosas é a penetração da úlcera. Esta patologia é caracterizada pela germinação da úlcera além de sua localização. Como resultado da germinação, aderências fibrosas e inflamação são formadas. Muitas vezes está associada a outras complicações, uma das quais é a perfuração.

O quadro clínico depende da profundidade da disseminação da úlcera. E também quais órgãos foram afetados. O paciente está preocupado com a dor intensa que não está associada à ingestão de alimentos.

As dores são permanentes. À palpação, a área afetada é dolorida, com formação de um infiltrado inflamatório, é possível palpar. Ao exame, a pele fica pálida, o paciente queixa-se de náuseas, vômitos, febre. O paciente é mostrado a cirurgia.

Metástase

A metástase na detecção de gastrinoma também faz parte da lista de possíveis complicações da doença. O gastrinoma raramente metástase para outros tecidos, em cerca de 30% dos casos dos pacientes. No entanto, se isso ocorrer, as metástases se espalham para os linfonodos regionais, o sistema esquelético e o fígado.

Na maioria das vezes, a metástase ocorre no fígado, que é um sinal de prognóstico desfavorável. A taxa de sobrevivência com essa complicação cai drasticamente.

E também as metástases podem se espalhar para o sistema esquelético, o que acontece com menos frequência, mas também tem um prognóstico desfavorável para o paciente. E quando o tumor se espalha para os linfonodos regionais, isso não afeta a porcentagem de sobrevida em cinco anos.

A frequência de complicações possíveis:

Sangrando	44,6%
Estenose	28%
Perfuração	40,1%
Penetração	34,5%
Metástase	30%

Métodos de diagnóstico

A síndrome de Zollinger-Ellison é uma patologia mortal. Portanto, o exame de um paciente com suspeita de síndrome é realizado com muito cuidado. Deve começar com uma coleção cuidadosa de uma história hereditária. É importante identificar se a família do paciente tinha parentes com essa síndrome.

É necessário coletar o histórico médico do paciente. Descubra há quanto tempo os sintomas perturbadores apareceram, se houve recaídas.

Vigilância diagnóstica especial deve ser demonstrada a pacientes com histórico de doenças que casos de recorrência frequente de úlceras na superfície da mucosa gástrica, resistentes a tratamento medicamentoso. E você também pode suspeitar da síndrome em pessoas com diarreia crônica de origem desconhecida.

Para diagnóstico, são realizados os seguintes estudos:

• Teste de sangue para o conteúdo de gastrina. Com o desenvolvimento da patologia, haverá um aumento do volume da gastrina em mais de 10 vezes. O estudo é realizado estritamente com o estômago vazio.
• Teste provocativo de secretina. Uma solução de secretina é injetada no corpo e, em seguida, o nível da enzima gastrina no sangue é verificado. Com a síndrome, o nível de gastrina aumentará.
• Estudo da secreção gástrica. O procedimento é realizado por meio de uma sonda gástrica para coletar o suco gástrico.
• Exame endoscópico.
• Biópsia se gastrinoma for detectado.
• Estudo do conteúdo gástrico. Via de regra, com o desenvolvimento da síndrome, as bactérias não serão observadas no conteúdo gástrico. Helicobakter pylori é mais comum como fator etiológico no desenvolvimento de úlcera gástrica.
• Ultra-som dos órgãos abdominais.
• Tomografia computadorizada.
• PET - CT.

Tratamento

O tratamento depende da causa que levou ao desenvolvimento da patologia. A escolha do método terapêutico depende também das características do corpo do paciente, de sua idade e da presença de doenças crônicas e complicações. Na maioria das vezes, as principais medidas terapêuticas incluem terapia medicamentosa e cirurgia.

Os princípios da terapia em crianças e adultos são praticamente os mesmos. As principais tarefas das medidas terapêuticas são controlar a secreção gástrica, prevenir complicações e controlar o processo tumoral e prevenir novas metástases.

Intervenção cirúrgica

A síndrome de Zollinger-Ellison é uma doença que na maioria das vezes envolve o uso de métodos cirúrgicos. Antes do advento da terapia anti-secretora, o único tratamento era a remoção completa do estômago. Já que sem o uso de drogas anti-secretoras, havia alto risco de desenvolver complicações letais. Cerca de 70% dos pacientes morreram de complicações.

Inibidores da bomba de prótons e antagonistas H2

Atualmente, os inibidores da bomba de prótons, os antagonistas H2 e, em menor grau, a cirurgia são usados ​​na prática.

Este tratamento será eficaz se for encontrado gastrinoma. A ressecção do tumor é realizada. A operação cirúrgica só é eficaz se o gastrinoma não apresentar múltiplas metástases, quando a causa da síndrome não for a neoplasia endócrina múltipla. A eficácia do tratamento cirúrgico é observada apenas em 20% dos casos.

Após a cirurgia, é realizado o tratamento com medicamentos antieserctomia.

Essas drogas reduzem a produção abundante de ácido clorídrico. Eles são o tipo de terapia mais comum para os pacientes. O medicamento mais comumente prescrito é o omeprazol. É prescrito por via oral em 40 mg, 2 vezes ao dia. Então, conforme o paciente se sente melhor, a dosagem é gradualmente reduzida para doses de manutenção.

E também as drogas anti-secretoras incluem os antagonistas H2. Seu mecanismo de ação é baseado no bloqueio da ação dos receptores H2-histamina, que se encontram nas células da mucosa gástrica. Os medicamentos mais populares para o tratamento da hipergastrinemia são Famotidina, Ranitidina. A recepção é realizada 2 vezes ao dia para 20 mg do medicamento ou 1 vez ao dia para 40 mg.

Em caso de metástase hepática

Para disseminação metastática, os seguintes tratamentos são usados:

• Ressecção hepática. É a remoção de células metastáticas.
• Embolização (ligadura) das artérias hepáticas. É realizado quando é impossível remover metástases intra-hepáticas.
• Terapia de radiação.
• Quimioterapia. Os medicamentos são usados ​​em diferentes combinações.
• Terapia direcionada (química "seca"). Eles agem seletivamente nas células malignas e causam menos danos aos tecidos saudáveis.

Outros tratamentos

Isso inclui o tratamento de patologias com medicamentos.

Isso inclui os seguintes grupos:

• Drogas direcionadas. Por exemplo, Sunitinibe e Everolimus.
• Quimioterapia. Uma combinação de drogas estreptomicina + doxorrubicina.
• Tratamento com drogas somatostatina. A introdução de octreotide hipodérmicamente em uma dose de 100-500 mcg 2 vezes ao dia.

Medidas preventivas para a síndrome não foram desenvolvidas, uma vez que se baseia em uma predisposição genética.

Podemos destacar apenas recomendações gerais, como:

• Exame regular por um gastroenterologista se houver casos de gastrinoma registrados na família.
• Se sentir dor de estômago, diarreia, que dura várias semanas, deve consultar um médico - gastroenterologista.

O prognóstico da doença após o tratamento depende da malignidade do tumor e do grau de disseminação de suas metástases. O limite da sobrevida de cinco anos sem o desenvolvimento de metástases é superado por 80% dos pacientes com gastrinoma. Com lesões metastáticas, esse número é de cerca de 30%.

Após a conclusão do tratamento, o paciente deve estar sob a supervisão de um gastroenterologista e um oncologista.

O paciente deve se submeter aos seguintes exames:

• Determinação do nível de gastrina no sangue.
• Ultra-som dos órgãos abdominais.
• Tomografia computadorizada.

Um paciente com síndrome de Zollinger-Ellison deve ser examinado 3 e 6 meses após a cirurgia, bem como a cada 6 meses nos próximos 3 anos. Além disso, o paciente é retirado do registro do dispensário após 5 anos, desde que obtenha remissão completa.

Vídeo sobre a síndrome de Zollinger-Ellison

Fisiopatologia da síndrome de Zollinger-Ellison: