Akutní perikarditida: nebezpečí, vyšetření, léčba

Autor: Strokina O.A., terapeut, doktor funkční diagnostiky.
Říjen 2020.

Kód ICD-10:  I30.0, I30.1, I30.8, I30.9 a I01.0

Perikarditida je zánětlivý proces, který se vyvíjí v osrdečníku (vnější plášť srdce) s nebo bez tvorby výpotku v dutině (mezi dvěma vrstvami osrdečníku). Akutní proces je charakterizován rychlým nástupem, přítomností jasných příznaků (prodloužený akutní bolest v oblasti srdce, která se zvyšuje s pohybem, hlukem perikardiálního tření) a průběhem ne více než 1 týdny. Léčí se převážně konzervativně, ale někdy je nutná chirurgická intervence.

Podle výsledků patologických a anatomických studií se perikarditida vyskytuje u 3-6% lidí.

Příčinou akutního průběhu perikarditidy se ve většině případů stávají viry (Coxsackie, Ebstein-Barr, příušnice, zarděnky, HIV, cytomegalovirus).

Na druhém místě z hlediska prevalence jsou idiopatická akutní perikarditida, tedy ty, kde příčinu nebylo možné identifikovat. Dobře reagují na léčbu.

Mnohem méně často je detekována perikarditida, která se vyvinula v důsledku maligního novotvaru, bakteriální povahy. Takové akutní procesy jsou často doprovázeny rozvojem komplikací.

Pohledy

V závislosti na látce, která se většinou hromadí v perikardiální dutině, se dělí akutní perikarditida

• Suchý (fibrinózní). Během zánětu pronikne stěnou cévy do dutiny více fibrinového proteinu než tekutiny. Fibrin se ukládá na stěnách osrdečníku a způsobuje hluk, když se listy membrány o sebe během tření srdce otírají.
• Exudativní (exsudativní) perikarditida se vyvíjí, když hlavní tekutina pronikne stěnou cévy. V důsledku toho se v perikardiální dutině hromadí velké množství výpotku, což zhoršuje sluch srdečních zvuků.

Příznaky

Klinika akutní perikarditidy se rychle rozvíjí a obvykle odezní do 1 týdne. S vleklejším průběhem onemocnění proces přechází do subakutního stadia, které je obtížnější léčit.

Akutní perikarditida je diagnostikována identifikací 2 ze 4 z následujících kritérií:

• Bolest na hrudi. Příznak se vyskytuje ve více než 85-90% případů. Bolest je akutní, objevuje se náhle. Oslabuje sezení, když je kufr ohnutý dopředu.
• Perikardiální třecí šelest je detekován méně často - v méně než 33% případů. Je to podobné mělkému škrábání, které je nejlépe slyšet na levé straně hrudní kosti.
• Změny na elektrokardiogramu s perikarditidou jsou zaznamenány u 2/3 pacientů a jsou charakterizovány zvýšením ST segmentu. Toto EKG je podobné filmovým změnám při infarktu myokardu a syndromu časné repolarizace komor.
• Přítomnost výpotku v perikardiální dutině podle výsledků echokardiografie (ultrazvuk srdce). Odhalte častěji mírné množství.

U pacienta se navíc mohou vyvinout další příznaky charakteristické pro systémový zánět, infekci a maligní novotvar. To může být:

• horečka (zvýšená teplota);
• teplo;
• zimnice;
• těžká slabost;
• nevolnost;
• závratě, až do ztráty vědomí;
• bolesti jiné lokalizace a mnoho dalších.

Všechny další příznaky jsou v každém případě jiné a závisí na základní příčině onemocnění.

Diagnostika

První příznaky, které mohou přimět lékaře přemýšlet o perikarditidě, jsou detekovány ve fázi vyšetření - jedná se o hluk perikardiálního tření. V případě potřeby specialista pokládá otázky, aby objasnil jasnější obraz. K potvrzení diagnózy lékař předepisuje instrumentální diagnostické metody:

• Echokardiografie (Ultrazvuk srdce) je nejinformativnější metodou diagnostiky perikarditidy. Pomocí ECHO-KG může lékař vidět a popsat obsah perikardiální dutiny pro přítomnost různých druhů inkluzí (krevní sraženiny, fibrin).
• Elektrokardiogram. Společným znakem akutní perikarditidy je rozšířená elevace ST na filmu.
• Všem pacientům se doporučuje rentgen hrudníku. Zvýšení stínu srdce je na roentgenogramu detekováno pouze v případě výpotku většího než 300 ml. Studie však odhaluje známky zapojení do zánětlivého procesu pohrudnice (vnější výstelka plic).

Laboratorní krevní testy jsou také předepsány:

• Obecná analýza krve. Zánětlivá reakce krve často doprovází akutní perikarditidu - zvýšení hladiny leukocytů, vzhled jejich mladých forem (bodnutí, mládě), vysoká hladina ESR (rychlost sedimentace erytrocytů).
• Chemie krve - C-reaktivní protein (zvýšené), markery poškození myokardu (troponiny, CF frakce kreatinfosfokinázy lze zvýšit, pokud je do procesu zapojen myokard).

Uvedená vyšetření jsou zařazena do povinného seznamu diagnostiky akutní perikarditidy.

Po vyšetření, zjištění anamnézy, provedení uvedených testů, obvykle lékař již má odhady o příčině onemocnění. K potvrzení diagnózy se provádějí následující dodatečná vyšetření:

• intradermální tuberkulinový test (Mantoux test, diaskintest) pro diagnostiku tuberkulózy;
• krevní kultura pro podezření infekční endokarditida;
• virologické studie metodami ELISA a PCR;
• analýza na HIV, hemofilní infekci;
• vyloučení chlamydiových a mykoplazmatických infekcí metodami ELISA a PCR;
• stanovení antinukleárního faktoru, revmatoidní faktorprotilátky proti kardiolipinům (se systémovým lupus erythematodes, revmatoidní artritidou a dalšími);
• titr antistreptolysin-O (s revmatismem);
• stanovení titrů protilátek proti myolemmu a aktomyosinu v krevním séru (při podezření na perimiokardiální tuberkulózu);
• stanovení hladiny hormonů štítné žlázy (s hypotyreózou).

Někdy k diagnostice potřebuje lékař další studie s vyšším rozlišením, aby jasně viděl perikard a jeho dutinu. Mezi takové studie patří počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonancí.

Post-sovětské země se vyznačují vysokým výskytem tuberkulózního bacilu (původce tuberkulóza) mezi populací, která často způsobuje zánět vnějšího pláště srdce a související komplikace. V tomto ohledu se doporučuje v počátečních fázích stanovit etiologii akutní perikarditidy následujícími způsoby:

• Perikardiocentéza s drenáží perikardiální dutiny. Tekutina odebraná z perikardiální dutiny je odeslána na PCR a histochemickou analýzu k identifikaci infekční nebo nádorové etiologie onemocnění. Perikardiocentéza s drenáží obsahu je také povinným nouzovým postupem v případě podezření na srdeční tamponádu.
• Perikardioskopie s perikardiální biopsií¹. Specialista vloží do perikardiální dutiny endoskop s kamerou, prohlédne jej a odebere kousek perikardiální tkáně na histologické a cytologické vyšetření.

Léčba

Akutní perikarditidu léčí pouze v nemocnici kardiologové, někdy i kardiovaskulární chirurgové. To je nezbytné k určení přesné příčiny onemocnění a bodově specifické terapii, která dále vyloučí možnost chronicity procesu.

Za prvé, fyzická aktivita je omezena až do klidu postele, dokud se hladina CRP (C-reaktivního proteinu) normalizuje a příznaky nezmizí. Pro sportovce, stejně jako pro speciální kohortu pacientů, se doporučuje vrátit se k tréninku až po normalizaci všech výsledků diagnostických studií (analýzy, EKG, echokardiografie). Minimální doba pro omezení zatížení pro ně je považována za 3 měsíce od okamžiku nástupu onemocnění.

Hlavní věcí při léčbě jakékoli nemoci je vyrovnat se s její příčinou. Pokud je detekována v případě akutní perikarditidy, je indikována etiotropní léčba (antibiotika, hormonální a další léky, v závislosti na příčině).

Základem léčby akutní perikarditidy je aspirin nebo NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky-ibuprofen, indomethacin). Přirozeně by výběr léku a jeho dávkování měl být založen na souběžných onemocněních, věku pacienta a kontraindikacích. Pouze ošetřující lékař předepíše správnou léčbu. Účinnost léčby touto třídou léčiv se hodnotí 2 týdny po zahájení podávání.

Kolchicin se také používá při léčbě akutní perikarditidy jako součást komplexní terapie. Je schopen zabránit přechodu nemoci do opakujícího se průběhu a chronického stadia. Dávkování je přísně závislé na tělesné hmotnosti.

Léky druhé linie, tj. Pokud neexistuje účinek NSAID a aspirinu nebo pro ně existují kontraindikace, jsou glukokortikosteroidy (prednisolon, hydrokortison). Ale s jejich používáním roste riziko chronicity procesu a vzniku závislosti na této třídě léčivých látek.

Chirurgické metody léčby akutní perikarditidy jsou založeny na perikardiocentéze s odtokem tekutiny z perikardiální dutiny. Častěji je to nutné s rozvojem srdeční tamponády.

Předpověď

U akutní perikarditidy idiopatické nebo virové etiologie je dlouhodobá prognóza příznivá. Komplikace se obvykle vyskytují u specifických základních onemocnění (maligní novotvary, tuberkulóza). V takových případech existuje vysoké riziko vzniku život ohrožujícího stavu - srdeční tamponáda (stlačení srdce perikardiální výpotek) a zúžení (stlačení srdce v důsledku pájení perikardiálních listů, což nedává normální stav zmenšit).

Prognóza se také zhoršuje, pokud není kolchicin zahrnut v léčbě.². Bez něj dosahuje riziko recidivy procesu 15-30%.