MRI של האגן. הכן נשים ללימוד גופים, אשר מציג ניגוד, מחיר, ביקורות

ככל המחקר הרפואי לקשישים בחדות היא מגדילה את הסיכון לאוסטאופורוזיסבאילו צפיפות עצם פוחתת והם הופכים פריכים. זהו אחד הגורמים העיקריים להגדלת מספר השברים, כולל פציעת ירך היא אחת הפציעות הכי הרציניות.

כרבע הקורבנות למות בתוך 6 החודשים הבאים. קיבוע כפוי ממושך עלול להוביל להחמרה של מחלות סומטיות אחרות וגם הפרעות נפשיות.

מהו צוואר הירך, והיכן?

שבר צוואר ירך בקרב הקשישים הוא מאוד מסוכן, ממוקם מפרק הירך. זהו ביטוי בגודלו במערכת השלד. משותף זה ממלא תפקיד חשוב בשמירה על יציבות גוף במהלך נסיעות ירך - עצם צינורי הגדול בתוך אדם. הוא משמש גם כקישור בין הרגליים ופלג הגוף העליון.

בחלק העליון שלה הוא ראש במפרק מעוגל, אלמנטי המרכיבים העיקריים הם הראש, trochanter הגדול והקטן. משטח כדורי מאפשר תנועה סיבובית.

הצוואר של עצם הירך ממוקמת בין השיפוד והראש, דהיינו ישירות לתוך החלל המשותף. ורצועות לצרף ראש הירך, להגביל רוטציה מוגזמת של הגפה.

שברים לסטטיסטיקה בקרב הקשישים

הגורם העיקרי לשברים בירך בקרב קשישים - אוסטאופורוזיס - הוא על המקום ה -4 השכיחות של מחלות לא מידבקות אחרי פתולוגיות לב וכלי דם, אונקולוגיה סוכרת. בשנת 1990 רשום יותר מ -1 מיליון בעולם. במקרי טראומה כזו, אלא על ידי 2050 זה צפוי כי מספר זה יגיע 4.5 מיליון.

על פי הסטטיסטיקה, רוסיה 1 מתרחשת שבר בירך כל 5 דקות, ולאחר 30% מהאוכלוסייה נמצאים בסיכון מוגבר להכנת הנזק. כמעט אחד מכל שלוש נשים ואחד מכל חמישה גברים מעל גיל 50 יש אוסטאופורוזיס בדרגות שונות.

סוגי שברים בירך

שברי בירך מסווגים כדלקמן:

• אופיו של נזק לרקמה הרכה הסובבת - פנים וחוץ;
• על ידי המנגנון של פגיעה - הקו (שבץ או ירידה) ועקיף (עם סיבוב חד על רגל קבועה);
• פגיעה פוסט - בצוואר, בראש, trochanter יותר; שברים המדיאלי - במטוס שוכב מעל מצורף הקפסולה מפרק הירך (intraarticular), שיפוד - שבר מתחת המטוס הזה (או במפרק לרוחב);
• תזוזה של עצמות - לקזז ו בלעדיו. עם גמר הפריסה המלאה מהווה הפרה של אספקת הדם ואת הסיכון להתפתחות נמק ראש.

שבר Supkapitalny

מטוס שבר Subcapital הממוקם בסמיכות לראש הירך. במקרים כאלה, הפרוגנוזה בדרך כלל נוחה מאוד במונחים של ואיחוי עצמות, כמו זרימת דם מוטרדת מאוד זו ונימק עלולה להתחיל.

עדיף שברי פתיל, מטוס העובר ליד ראש עצם הירך. אם הפציעה התרחשה בבסיס הצוואר או ישירות דרך אותו בחלק האמצעי, הסיכויים לתוצאה מוצלחת מצטמצמים.

גורם מנבא חשוב נוסף הוא זווית הנטייה של קו השבר. ככל שהיא היא 90 מעלות (כדי במישור אנכי), כך עולה סבירות התזוזה המשמעותית של עצמות אחוי הרע שלהם.

שברים כאלה לעתים קרובות להתרחש בחולים קשישים כאשר נופל על הרגל הפצועה. הטיפול שלהם נעשה בניתוח על ידי osteosynthesis או תותבת.

שבר Transtrochanteric שנעקר

שברים באזור trochanteric הם מפרקית מיותר, ולכן נמצאים בסיכון של ניזק כזה הוא נימק מופחת של ראש הירך. מקובלים טיפול זה נחשב ניתוח.

במבנה הכללי שברי pertrochanteric מהווים כ 1/3 של מקרים ניזקים. ישנם מספר סוגים של אותם: פשוט, comminuted, subtrochanteric (מתחת trochanter) intertrochanteric (בין trochanter הגדול והקטן) chrezpodvertelnye (כאשר שבר עובר לירוק מתחתיהם).

שבר מושפע

שבר כלוא (דחיסה) - זה הוא המקרה של פציעה, שבו אחד שברי העצמות מוחדרות האחרים. סוג זה של ניזק ברוב המקרים מאופיין הפרוגנוזה טובה. רוב שברים אלה מתרחשים בגיל העמידה ומבוגרים בסתיו בצד מוקצה ברגלו.

חולים עשויים ובכך להמשיך ללכת, מרגיש את הכאב הירך או הברך. הטיפול מופנה בעיקר למנוע הבדלי שברי עצמות. מוחל על הרגליים של צמיג עם המתיחה באמצעות מסה 3.2 ק"ג של.

2-3 חודשים מותר לנוע עם קביים, ללא הסתמכות על הרגל הפצועה. לחץ מוגבר על האיבר אפשרי 5-6 חודשים.

שבר פתוח

שבר פתוח של צוואר הירך הוא אחד הכי מסוכן, שכן במקרה זה את התהליכים הבאים:

1. הפרת אספקת הדם אל העצם.
2. סיכון מוגבר לזיהום פצע פתוח, עצם שאינו שייך לאיגוד.
3. הפרת פונקצית איבר.
4. הגדלת תקופת ההחלמה של החולה.
5. היווצרות pseudoarthrosis (pseudarthrosis) ב משום מקום לא אופיינית של היתוך העצם הארוכה (אופייני 40% מהחולים).

שבר צוואר הירך אצל קשישים אשר בגלוי - זה מצב חמור מאוד, 82% פצוע כחלק ניזק שלד מרובה, כגון ממכונית תאונה.

אפשר גם בפיתוח של שברים פתוחים משני שבו קרע רקמות עור הרך מתרחש כתוצאה מהחשיפה קצוות חדים של עצמות ושברי עצמות עם שבר סגור או נימק נובעים עקב זרימת דם לקויה ו זיהום.

שבר סגור

בשנת שלמות שבר סגורה של העור והשרירים נותרו על כנן. רק ניתן לראות חתכים ושריטות קלות. אנשים מבוגרים בדרך כלל קבוע בדיוק סוג כזה של שבר בירך בסתיו.

במקרה זה, אין אובדן הדם, כמו במקרה הקודם, מאחר ואין פצע פתוח. העיקרון של עזרה ראשונה זהה, למעט החלת התיקון.

עם זאת, זה לא אומר כי החולה אין דימום פנימי. לכן, המטופל מומלץ גם ליישם רגל קרח כדי להפחית כאבים ונפיחות של רקמות.

תסמינים של שבר בירך

סימנים של משבר צוואר הירך הם כדלקמן:

• כאב במפשעה, אשר החלישה במנוחה ועולה עם תנועה, וכאשר טפחו על העקב של הרגל הפגועה;
• קיצור יחסי שבור גפיים כתוצאה עקירה העצם של 2-4 ס"מ, ולהפחית את השרירים gluteal, להדק את הרגל לאגן;
• נפיחות באתר של פציעה, המטומה או דימום פתוח;
• סיבוב חיצוני - ויזואלית לעצור את הרגל שנפגעה היא יותר מורחבת כלפי חוץ מזה בריא כמובן, האדם הזה לא יכול לנרמל את מעמדה באופן עצמאי ולמשוך את העקב של במיטה;
• מתרחש כאשר אתה מנסה להפוך את המחנק במפרק, להרים את רגלו החולה לא יכול (למעט שבר דחיסה), אבל כיפוף הרחבה אפשרי.

עזרה ראשונה עבור שברים

בכל מקרה, בין אם מדובר שבר פתוח או סגור, המטופל חייב לספק מנוחה להתקשר לרופא. לא מומלץ להעביר את החולה למקום אחר לפני להגעתם של צוותי אמבולנס, כיוון שזה יגרום אפילו פציעה יותר.

צוואר הירך, אשר שבר יכול לגרום לסיבוכים רציניים, הוא עלול להינזק באופן חלקי עקב עומסי דחיסה. שבר דחיסה בקרב הקשישים הוא כי מסוכן כאשר השגשוג היחסי לכאורה להתרחש בעקבות סיבוכים:

• היווצרות שבר פתוח ההסגר;
• פנימית לקזז חתיכות עצם שבורה;
• נזק לרקמות ושברי עצמות וכלי דם, דימום פנימי.

כאשר מתן עזרה ראשונה חייב להיות מונחה על ידי הכללים הבאים:

• שברים פתוחים מלכתחילה אתה צריך לעצור את הדימום - חבישה לוחצת או חוסם עורקים מעל פציעה, לסחוט את כלי הדם;
• מזוהמים פצע פתוח ככל האפשר כדי בד סטרילי ונקי;
• בולטות שברי עצמות בכל מקרה אי אפשר להפחית עצמי;
• כדי האיבר נקבע במהלך רקמות תחבורה פנימית אינו מקבל ניזק יותר, הרגל קבועה לאוטובוס (אתה יכול לתקן את זה כדי רגל בריאה באמצעות רפידות תחבושת ובין הגפיים בצורה של לוח עם חומר רך, למשל: גזה או בד, מקופל בכמה שכבות);
• ליד הניזק ניתן ליישם קר (בקבוק עם מים או קרח קרים) כדי לעצור את הדימום הפנימי או חיצוני ולהפחית נפיחות.

להקלה על מצבו של הקורבן

במקרים חמורים, הקורבן עלול לאבד את הכרה מהלם טראומטי. כאשר המבשר הראשון יכול לתת לו לרחרח של אמוניה, אבל זה צריך להיעשות בזהירות, כמו החומר יכול לגרום התכווצות ו דום נשימה.

אם המטופל חווה כאב בלתי נסבל, אתה צריך לקחת משככי כאבים. האיש במקרה זה חייב להיות במוחו, אחרת זה עלול להיחנק במגע עם התרופה בדרכי הנשימה.

אבחון

האבחנה מתבססת על נתונים אנמנזה (נפילת בפועל או סוג אחר של פציעה), את התכונות החיצוניות שתוארו לעיל, לבין radiographing איבר נפצע ב 2 תחזיות. במקרים מסוימים, הרופא שלך עשוי להתנות CT סריקה כדי להבהיר את התמונה הקלינית. בדיקות מעבדה אחרות הן לא אינפורמטיבי.

אם לחולה יש פציעות מרובות, רופא ייעוץ מינה, נוירוכירורג, אורולוג ואנשי מקצוע אחר.

הטראומה בטיפול בקשישים

טיפול ירך שבר יכול להתבצע בשתי דרכים עיקריות:

• קונסרבטיבי. המטופל להחיל תחבושת גבס, הראתה במנוחה במשך 7-8 חודשים. היעילות של שיטה זו של טיפול הוא לא גבוה, וזה בדרך כלל מוביל סיבוכים, התרחשות של פצעי לחץ, ניוון שרירים. בחולי קשישים היא סינתזה איטית של רקמת עצם מאשר בגיל צעיר, ולכן האפשרות הטובה ביותר היא ניתוח. מנוחה במיטה ממושכת גם תוצאות מצב הידרדרות של חולים לבין הופעת מחלות אחרות (לדוגמא, דלקת ריאות, סיבוכים תרומבואמבוליים). תוצאות לא מספקות במקרה הזה הם נצפו 40-70% מחולי קשישים.
• ניתוח - משותף תותבת ראש והצוואר או קיבוע (שברים מחייבים ועצם פגוע באמצעות סיכות, חוטים, ברגים, צלחות). הסוג השני של ניתוח קרובות מרשם לחולים צעירים שאצלם העצם צפוף יותר. כפי שניתן סיבוכים של תהליכי-נמקי Pyo, היווצרות צלקת metallosis (אפקט רעיל של תותבת מתכת בתוך הגוף של המטופל).

חולה היפ שבר יכול לקבל קבוצה שנייה של נכות אם הוא לא מסוגל לשרת את עצמם. תוך שיפור מצב הקבוצה עשוי לשנות את השלישי.

טיפול שמרני

כאשר טיפול שמרני של הקבוצות של תרופות הבאות משמש:

• משככי כאבים ללא נרקוטיים כדי להפחית את הכאב;
• תרופות משתנות להסרת בצקת רקמות;
• תרופות להאיץ מינרליזציה עצם;
• hondroprotektory להתחדשות של עצם וסחוס בטיפול המורכב;
• למניעה של אירועים (או enoxaparin נתרן fondaparinux, קסרלטו, ואחרים).

כאבים חזקים ביום הראשון עשויים להתנהל מצור הפרוקאין, המהווים אינדיקציה למצב של נפילת הלם ולחץ דם. ריפוי עצם טבעי עשוי להימשך עד 12 חודשים.

משככי כאבים

תרופות בסיסיות המשמש כאב להקל על שבר בירך מוצגות בטבלה שלהלן.

שם	חומר פעיל	מינון, מ"ג / יום	מחיר ממוצע, RR.
טבליות Ketorolac עבור פתרון / m ו / ב	ketorolac	10-40	100
טבליות diclofenac	דיקלופנק	25-50, 2-3 פעמים	50
טבליות איבופרופן	איבופרופן	200-800 מ"ג, 3-4 פעמים	100

על ההכנות ביום הראשונות מנוהלים כמו זריקות ובהמשך מנוהל טבליות עבור אוראלי.

תרופות משתנות

תרופות משתנות שהוקצו בחולים קשישים עם טראומה, כמתואר בטבלה שלהלן.

שם	חומר פעיל	מינון, מ"ג / יום	מחיר ממוצע, RR.
טבליות פוסיד פתרון / m ו / ב	פוסיד	20-80	20
מניטול, פתרון עירוי	מניטול	1-1.5 גרם / ק"ג	880 (400 מ"ל)
טבליות Lotonel	torasemide	10-20	500

תרופות לשיקום העצם והסחוס

הניסוחים הטובים ביותר עבור תיקון סחוס פגוע עצם במפרק הירך הם כדלקמן:

שם	חומר פעיל	מינון	מחיר ממוצע, RR.
טבליות Osteogenon	Ossein מתחם hydroxyapatite	1-4 טבליות 2 פעמים ביום	600
Osteocare, הטאבלט או פתרון אוראלי	סידן פחמתי, Kolekaltsiferol, מגנזיום הידרוקסיד	1 לוח 2 פעמים ביום	400
דון, אבקה או טאבלט	גלוקוזאמין	1 לוח 2 פעמים ביום או 1 שקית 1 ליום. משך שבועות טיפול 4-6	1400
Alflutop, הזרקה	תרכיזים ביו מן הדגים	1-2 מ"ל פעם ביום, בין 5 ל -20 זריקות	1650

ניתוח

שבר צוואר הירך אצל קשישים, כי לעתים קרובות מתרחשת על רקע אוסטיאופורוזיס, יש שחבור בהצלחה במהלך endoportezirovaniya ב 98-100% מהחולים. עם זאת, חולים אלה יש לעתים קרובות במחלות אחרות בהם הניתוח היא התווית.

אלה כוללים:

• מחלות לב וכלי דם;
• סוכרת;
• תפקוד לקוי של הכבד והכליות.

לאחר שהיקום התותב הוא הרבה יותר מהר מאשר עם טיפול שמרני. בתוך 2-3 ימי המטופל יכול להתחיל לנוע באופן עצמאי.

הכנה לניתוח

לפני הניתוח, שבוצע קבוצה סטנדרטית של מחקרים:

• ניתוח כללי של דם ושתן;
• ניתוח של צואה לגילוי נוכחות של ביצים helminth;
• דם ביוכימית בדיקות כדי לקבוע את רמת הגלוקוז, פרמטרי קרישה וקריטריונים אחרים;
• סוג הדם גורם Rh.

התערבות כירורגית צריכה להתבצע בשעות הראשונות לאחר הפגיעה. עוד 2 ימים מקטין עוד יותר את הסבירות של תוצאה חיובית.

לאחר הניתוח, החולים עברו בדיקות נוספות:

• בדיקת דם ל- HIV ודלקות אחרות;
• החזה רנטגן, עמוד השדרה, ראש ובגפיים אחרים (או טומוגרפיה ממוחשבת);
• בדיקת אולטרה סאונד של הבטן.

מהו הניתוח?

כירורגיה עבור החלפת מפרק מתבצע כדלקמן:

1. הרדמה כמו הרדמה כללית או שדרה (סוכן הרדמה מנוהל באמצעות זריקה לתוך תעלת השדרה). החולה על שולחן הניתוחים שוכב על צידו.
2. טיפול של חיטוי בתחום כירורגית.
3. כריתה של העור, הרקמה התת עורית, ו fascia (בגודל חתך של בסדר גודל של 10-15 ס"מ) בעוד קרישה כלי מדמם.
4. דיסקציה משותף, חשיפה של ראש הירך, הסרתו בתוך הפצע.
5. צוואר כריתה והחלפת הראש, ההתפתחות של הערוץ של הירך מַרחֶשֶׁת.
6. התקנת התותבת וביסוסה.
7. השוואה בין המשטחים המשותפים.
8. תפירת פצעים כירורגית, התקנת ניקוז, חבישה.

השעה האופרטיבית הכוללת היא כ 1 שעה.

שיקום הקשישים

בהתאם לחומרה של החולה לאחר מיטה קפדנית שנקבע ניתוח, מצבי מיטה או polupostelny. באופן כללי, תזונה מיוחדת, אין צורך, את הכוח מיוצר בהתאם להמלצות עבור השולחן №15 של פבזנר. בנוכחות מחלות סומטיות אחרות הגבלות הקשורות מוטלות.

החל תנועות פעילות תלויה באופי של השבר ואת זרימת תהליכי התחדשות. בכל המקרים יש צורך לשאוף כניסתה המוקדמת של תרגילים. זה עוזר להפחית את הסבירות של פצעי לחץ וסיבוכים אחרים.

תקופה מוקדמת

לאחר הניתוח, החולה antibacterials שנקבעו (ciprofloxacin, ceftriaxone, Cefazolin ואחרים) כדי למנוע זיהום ומוגלה של הפצע כירורגית.

מן השעות הראשונות לאחר הניתוח, מומלץ לעשות תרגילי נשימה, בדרכים הבאות:

• ניפוח בלונים גומי בדרגות שונות של נוקשות;
• נשיפה של דחיסת אוויר דרך הצינורות של בחתכים שונים;
• נשימות עם שקית במשקל כ 2 קילו (חול שהונח אוראלי) כי מושם על הבטן;
• השימוש סימולטורים נשימה מיוחדת עבור אימון השרירים (זמין בחנויות ציוד רפואי).

אפשר גם לבצע את התרגילים באופן עצמאי בלי האובייקטים הנ"ל, שוכב במיטה:

• השאיפה זמנית דרך האף והשפתיים, מגולגל לתוך צינור, הנשיפה למתוח את הצליל "ו";
• שאיפה ונשיפה בשילוב עם סיבובים של הראש לכיוון אחר;
• שאיפה דרך האף, כך החזה מתמלא באוויר המרבי החוצה דרך הפה;
• שילוב של שאיפה ונשיפה עם שמרים שתי ידיים מאוגרפות.

כל תרגילים צריכים להיעשות לאט 5 ביקורים. בהדרגה להגדיל את משך הזמן של תרגילים הוא הכרחי.

כתוצאה מכך, הצורך לשלב תרגילי נשימה עם תנועות של הרגל הבריאה, עבודה הבין אצבעותיה, זן gluteal שרירים, כדי הליכה לדמות (רגל אחת), כפופים בברך, להתעדכן על המסגרת של הבלקן, אשר משמשת מתיחה שברים.

תקופות המאוחרת מרחוק

שבר צוואר הירך אצל קשישים אשר מובילה לעיתים קרובות נכות עובר מלאה רדיולוגי תקופתי - לאחר 6, 12 ו 36 שבועות לאחר הניתוח.

המטופל בהדרגה מתחיל לבצע verticalization - ראשון לשים על המיטה, ולאחר מכן הועבר ווקר. יש צורך לעזור לאיש מבוגר, תוך שמירה על מאחורי הגוף. זה צריך להיעשות בזהירות, כי זה עלול לגרום סחרחורת כאב חד.

תרגילים המבוצעים על הליכון, הם כדלקמן:

• להעביר משקל מרגל לרגל השנייה (הם חייבים להיות ממוקמים על ברוחב הכתפיים);
• חלוקת עומס חלופי על הידיים והרגליים;
• ביצוע צעדים במקום;
• צעד הליכה attachable.

תוך שיפור הבריאות וההחלמה של פעילות מוטורית של המטופל מועבר קביים, לעבור הראשון שבהם הוא כל כך נחוץ כי אין עומס על הרגל הפצועה.

להלן סוגי טיפול (5-10 מפגשים) המיועד של פיזיותרפיה:

• לעסות את הגב, מותן והרגליים בריאות;
• טיפול מגנטי;
• קריותרפיה (טיפול קר);
• טיפול בלייזר.

טיפול בבית

העקרונות הבסיסיים של אכפתיות עבור אדם מבוגר שסבלו משבר צוואר הירך, הן כדלקמן:

• שימוש מזרנים אנטי פַּחֶסֶת וכריות, כסאות, אסלות, הליכונים ומכשירים אחרים לשיקום;
• עבור חולים אשר מראים מנוחה במיטה - עם היישום של המיטות עולות ואת מסגרת משענת הבלקן;
• שתיית המשטר (ליד המיטה של ​​החולה צריך להיות תמיד שתיית כמטחווי זרוע); זה עוזר למנוע עצירות וסיבוכים אחרים של מדינה פעילה;
• מצעי תחליף קבועים, חיתולי הלבשה תחתונים (אחר עלולים להתרחש זיהום של רקמות רכות בשל בקשר מתמיד עם שתן וצואה);
• דיאטה עם כמות של ירקות ופירות גדל (אלא אם התווית) כדי להגדיל תנועתיות המעיים;
• mikroklizm שימוש בהעדר כיסא 2 או יותר ימים;
• פעילות מוטורית מיקסום של המטופל בהתאם להמלצות המפורטות לעיל.

פסיכותרפיה

ככל המחקר הרפואי, יותר מ 80% של חולי קשישים לאחר שבר בירך להתרחש מגוון של הפרעות נפשיות:

• מדינת confusional (חוסר האפשרות של חשיבה מהירה, ברורה ודיבור), ירידה קוגניטיבית;
• דיכאון;
• הזיות;
• זיכרון לקוי, חוסר התמצאות בזמן;
• חרדה מוגברת;
• החמרה של היפוך שינה, שינה לערות.

הם לא רק לתרום להיווצרות של טראומה חמורה ומתח, אלא גם במחלות סומטיות הנלווים, וכן נזק מוחי אורגני, נפוץ אצל אנשים מעל גיל 75 שנים.

חולים עלולים להופיע מחשבות שווא והזיות, תפיסה מעוותת של המציאות. חולים כאלה נוגדות דיכאון מרשם (Pirlindol, Azafen, Cipramil, וכו '), כדורי הרגעה כדי לחסל חרדה ושינה התאוששות (Phenazepam, Fenzitat, reladorm).

סיבוכים ופרוגנוזה

כפי סיבוכים בעקבות ההשפעות השליליות שעלולות להתרחש בחולים:

• זיהום הפצע.
• עצם שאינו שייך לאיגוד.
• דחיית בפרוטזה לאחר הניתוח.
• Nevpravlyaemy שינוי טראומטי, חוסר תנועה עצמאית.
• הידרדרות הקשורים למצב בלתי פעיל:

1. דלקת ריאות (טופס מוגדש);
2. קרישי דם בכלי דם;
3. פצעי לחץ;
4. דיספלסיה של מפרק ירך (פרה של היווצרות זכותו, מה שעלול להוביל תת תזוזות).

תמותה בקרב חולי קשישים היא 40% בכל טיפולים שמרניים. עם זאת, אם קודם לכן אבחנה משולה כמעט משפט, שהוא עכשיו שיטות מודרניות של תותבת יכולות להאריך חיים לאחר הטראומה.

שבר בירך - מצב מסוכן בגיל מבוגר, אשר לעתים קרובות קטלני והוא אחד הגורמים השכיחים ביותר למוגבלות בגיל מבוגר. עם מפרק והיעדרות מוצלחים של חולים נוחים הפרוגנוזה במחלה במקביל חמורים. את הסיכון לסיבוכים מגדיל ללא ניתוח.

רישום של המאמר: ולדימיר הראשון

וידאו של שבר בירך

Malyshev לספר על שבר בירך: