ריפלוקס Duodenogastric (DGR). מה זה, טיפול, תרופות, סיבות, תסמינים, אבחון

GHR או תריסריון ריפלוקס היא הפרעה במערכת העיכול, אשר קשורה בבליעת תוכן מהמעי הדק (התריסריון 12) לתוך הקיבה. לרוב, המצב מצביע על פתולוגיה של מערכת העיכול, אך ניתן לאבחן אותה כמחלה עצמאית (ב -15 - 30% מהמקרים). אתה צריך לדעת איך לטפל ב- GHD כדי להיפטר ממנו בזמן.

סיווג נזקי רקמות

ריפלוקס Duodenogastric (הטיפול כרוך בשימוש בתרופות) יש סיווג.

קיימים סוגי הנזקים הבאים:

• שטחי - שינויים באפיתל הפיכים;
• קטראל - דלקת בשכבות העליונות של איברי העיכול מתרחשת;
• שחיקה - היווצרות פגמים בקרום הרירי של איברי העיכול;
• מרה - הפרה של זרימת המרה מהשלפוחית ​​אל המעי הדק.

  

עם התרחשותו, המחלה יכולה להיות חריפה או כרונית. במקרה הראשון, התסמינים מופיעים בצורה חיה. GHR כרונית מאופיינת בתקופות של הפוגה (הפוגה), כאשר התסמינים נעדרים או יורדים בעוצמה, כמו גם החמרות.

שלבים ותארים

להפרעה יש סיווג נוסף.

דרגות פיתוח GDR:

1. ראשון. שם אחר הוא תואר חלש. הוא מתאפיין בתזוזה קלה של התוכן מהמעי. התואר מתרחש אצל 50% מהחולים עם GHD.
2. שְׁנִיָה. שם נוסף הוא תואר מתון. כמות הנוזלים שנזרקת לבטן עולה.
3. שְׁלִישִׁי. שם אחר נקרא תואר. מתפתחים שינויים עמוקים, המלווים בסימפטומים קליניים עזים.

סימפטומים וסימנים

GHD היא הפרעה המאופיינת בסימפטומים מסוימים.

לרוב, התסמינים הבאים מתרחשים:

• תחושת בעירה;
• כאבים בבטן (ניתן לתת לחזה);
• גיהוק, שבו הקאה חמוצה עלולה להשתחרר מעט;
• צַרֶבֶת;
• אי נוחות בעת בליעת מזון או שתיית נוזלים;
• שינוי בטעם;
• טעם מריר בפה;
• ריח לא נעים מהפה;
• רובד על הלשון, בעל צבע צהוב - הסימפטום קיים אפילו עם טיפול אוראלי מתאים;
• התנפחות הקיבה - יש תחושה של הצפת האיבר;
• ייצור גז מוגבר בקיבה;
• ייצור לא מספיק של רוק בפה;
• חוסר תיאבון;
• שיעול יבש;
• צרידות או אובדן קול (נדיר);
• ירידה בביצועים;
• חולשה כללית;
• בחילה;
• הפרשת הקיא עם פסולת מזון;
• חיוורון של העור.

גורם ל

ריפלוקס Duodenogastric יכול להיות קשור לגורמים שונים.

הסימנים השכיחים ביותר המשפיעים על הופעת GDR הם:

• פונקציונליות לא מספקת (יכולת סגירה מוחלשת) של הסוגר הפילורי (מפריד בין הקיבה לתריסריון 12);
• תנועתיות מוגברת של התריסריון;
• אנומליות מולדות במערכת העיכול של הילד;
• דיסקינזיה מרה (דיסקינזיה דרכי המרה) - הפרעה של הפרדת מרה למעי;
• תריסריון - חסימה בתריסריון;
• neoplasms במערכת העיכול;
• בקע הסרעפת - תזוזה של איברי הבטן לחלל החזה דרך הפתח בסרעפת;
• דלקת כיס המרה - דלקת בכיס המרה;
• דלקת הלבלב - דלקת בלבלב;
• מחלת בוטקין (הפטיטיס A) - מחלת כבד זיהומית;
• תריסריון - דלקת בתריסריון (לרוב הקרום הרירי של האיבר מושפע);
• gastroduodenitis - דלקת של הממברנה הרירית של הקיבה והתריסריון;
• כיב פפטי - פגם ברירית הקיבה, הנוצר בפעולה של חומצה הידרוכלורית;
• דלקת קיבה - דלקת של רירית הקיבה;
• התערבויות כירורגיות במערכת העיכול - למשל הפחתת הקיבה, הסרת כיס המרה ועוד.

בנוסף, ישנם גורמי סיכון המגבירים את הסבירות ל- GHD.

הרשימה שלהם:

• תזונה לא בריאה - אכילת יתר, הדומיננטיות של מזונות שומניים וחריפים;
• הרגלים רעים - עישון, שתיית אלכוהול וסמים;
• קטגוריית גיל - ככל שאדם מתבגר כך הסיכוי ל- GDR גבוה יותר;
• משקל עודף;
• סוכרת;
• שימוש בלתי מבוקר בתרופות שונות - הסבירות ל- GHR עולה עם שימוש במשככי כאבים ותרופות choleretic;
• ביצוע מחקר אבחוני במערכת העיכול;
• איחור בהריון - עקב הרחם המוגדל, איברי הבטן דחוסים ותפקודם נפגע;
• השימוש של אישה (כאשר היא נושאת עובר) בתרופות שאסורות במהלך ההריון;
• לחץ תכוף;
• חוסר מנוחה ושינה מספקת.

אבחון

ריפלוקס Duodenogastric (הטיפול כולל תרופות) היא הפרעה הדורשת אבחון. בעזרת בדיקה ניתן לקבוע את הסיבה להופעת התסמינים.

ריפלוקס Duodenogastric הוא ביכולתו של גסטרואנטרולוג - רופא המזהה ומטפל במחלות של מערכת העיכול (GIT). אם לא ניתן לבקר אצל מומחה זה, מותר לפנות למטפל.

לפני הקצאת האבחון, בצע את הפעולות הבאות:

1. רֵאָיוֹן. הרופא שואל שאלות הנוגעות לסימפטומים, מחלות נלוות.
2. מדידת אינדיקטורים. המומחה שם לב ללחץ הדם, הדופק, הטמפרטורה.
3. בְּדִיקָה. הרופא בודק את עור המטופל.
4. מישוש. המומחה מישש את הבטן כדי לאתר את הכאב.

שיטות מעבדה לאבחון GDR מוצגות בטבלה.

שֵׁם	תיאור
ספירת דם מלאה (CBC)	מחקר שתמיד מוקצה. הניתוח משמש להערכת מצב בריאותו של אדם. דף התוצאות מציין את הערך של אינדיקטורים שונים (המוגלובין, אריתרוציטים ואחרים). סוגי ניתוח: ללא ספירת לויקוציטים ושיעור שקיעת אריתרוציטים (ESR); עם ספירת לויקוציטים ו- ESR. דם מווריד או מאצבע משמש כחומר ביולוגי. תקופת הכנת התוצאה היא יום עבודה אחד. עלות הניתוח היא בין 300 ל -1000 רובל.
ניתוח שתן כללי (OAM)	המחקר מאפשר לזהות מחלות שונות. שתן משמש כחומר ביולוגי. שלבי איסוף נוזלים: 1. רכשו מיכל סטרילי מראש ברשת בתי המרקחת. 2. לשטוף עם מים חמים. אם משתמשים בסבון או חומר ניקוי אחר, שטפו היטב. 3. מסננים מעט שתן לשירותים, ואז, מבלי להפסיק להשתין, אוספים את הנוזל במיכל. 4. סגור את המיכל, העביר אותו למעבדה. ניתן לאחסן את השתן שנאסף לא יותר משעתיים בטמפרטורה של 5 - 20 מעלות. לצורך ניתוח, עליך לאסוף את מנת הבוקר של הנוזל (המצטבר בבועה בלילה). דף התוצאה מציין את הנפח, הצבע והריח של החומר הביולוגי. בנוסף, תשומת הלב מוקדשת לקצף, לשקיפות, לצפיפות. הם מציינים גם חומציות (pH), מספר האינדיקטורים (אריתרוציטים, לויקוציטים ואחרים). תקופת הכנת התוצאה היא יום עבודה אחד. עלות הניתוח היא בין 300 ל -500 רובל.
תכנית קופר	לימוד צואה לאבחון מחלות במערכת העיכול. שלבי איסוף חומרים ביולוגיים: 1. רכשו מיכל סטרילי ברשת בתי המרקחת. 2. לשטוף עם מים חמים. אם משתמשים בחומר ניקוי יש לשטוף היטב. 3. בצע תנועת מעיים לאחר שהתעורר בבוקר. עדיף לעשות זאת לא בשירותים, אלא במיכל נפרד. 4. קח דגימת צואה שאינה במגע עם קירות המיכל, העבר אותה למיכל סטרילי. 5. העבירו את המיכל למעבדה. אורך חיי המדף המרבי של צואה במקרר הוא עד 12 שעות. אם החולה עצירות, ניתן להעביר את החומר הביולוגי שהתקבל בלילה הקודם למעבדה. לא ניתן להשתמש חוקן ניקוי, יש צורך להשיג תנועת מעיים באופן טבעי. תקופת הכנת התוצאה היא עד 4 ימי עבודה. עלות הניתוח היא בין 500 ל -800 רובל.

ריפלוקס Duodenogastric הוא מצב הדורש אבחון חומרה. מורה על בדיקה לקבוע טיפול יעיל. שיטות אבחון חומרה מוצגות בטבלה.

שֵׁם	תיאור
PH מטרי	השיטה כוללת מדידת חומציות במערכת העיכול. זנים של pH pH: מדי יום - לוקח 24 שעות או יותר; לטווח קצר - מבוצע תוך 2 - 3 שעות; אקספרס - לוקח 15 - 20 דקות; אנדוסקופית - מבוצעת בעזרת פיברוגסטרוודודוסקופיה. ההליך נקבע למחלות שונות של מערכת העיכול - כיבים, דלקת קיבה ועוד. המחקר כולל הכנסת בדיקה גמישה למערכת העיכול. הוא מצויד באלקטרודות מדידה. החללית מוחדרת דרך הפה או חלל האף. עלות ההליך היא מ -2000 רובל.
בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של חלל הבטן	השיטה מבוססת על הפעולה של גלי אולטרסאונד. הם משתקפים מהרקמות, חוזרים לחיישן ומופיעים על הצג בצורה של תמונה בשחור לבן. ההליך מתבצע בשיטה הטרנסבומנלית. שלבי אולטרסאונד בטני: 1. האיש מתפשט עד המותניים ונשכב על הספה. 2. הרופא משמן את עור הבטן בג'ל מיוחד המשפר את הוויזואליזציה. 3. העובד מניע את החיישן מעל העור. במהלך המחקר, הרופא עשוי לבקש מהאדם לעצור את נשימתו, להתהפך לצד השני. 4. אדם מנגב את העור, מקבל דף תוצאות עם תיאור המחקר. אולטרסאונד מתבצע תוך 10 - 30 דקות. עלות מחקר - מ- 1000 רובל.
צילום רנטגן בבטן	המחקר מבוסס על קרינת רנטגן. זני ההליך: 1. רדיוגרפיה פשוטה. קח 1 תמונה ראשית. אבחון מסוג זה משמש לבדיקה גופנית. בין היתרונות, צוין מנה קטנה של קרינה ומשך (1 - 5 דקות). החיסרון הוא היעדר תוכן מידע. 2. רדיוגרפיה בניגוד. לפני צילום תמונה מוזרק חומר ניגוד לווריד של אדם. התרופה משפרת את הוויזואליזציה. החומר מתפשט עם זרם הדם ומכתים מעט את האיברים. בין היתרונות, הם מציינים רמה גבוהה של ויזואליזציה, אפשרות לגילוי ניאופלזמות. חסרונות - משך הזמן (ניתן לבצע את המחקר עד שעתיים), מותר תופעות לוואי (כאבי ראש, חולשה וכו '). עלות ההליך היא מ 1000 רובל.
Uodenoscopy Fibrogastrode (FGDS)	ההליך כולל בדיקת הוושט, הקיבה, התריסריון 12 באמצעות אנדוסקופ. השיטה אינפורמטיבית, היא יכולה לזהות מחלות רבות של מערכת העיכול. EGD בדרך כלל אינו מביא כאב לאדם. לכן ההליך מתבצע ללא שימוש בתרופות. אבל אפשר להשתמש במשככי כאבים. שלבי ה- FGDS: 1. במידת הצורך ניתנת הרדמה מקומית (חסימת דחפי כאב באזור המחקר) או הרדמה (אדם נרדם ואינו מרגיש דבר). 2. המטופל מתבקש לשכב על הספה בצד שמאל. 3. טבעת מוחדרת בין השיניים למניעת הידוק הצינור. 4. אנדוסקופ מוחדר לפה, אותו יש לנסות לבלוע. 5. כאשר המכשיר מגיע לקיבה, המדחס מרחיב את דפנות האיבר באמצעות אוויר. 6. המשאבה החשמלית מנקה את הקיבה מהמיץ ומהמרה שלה. 7. הרופא בודק את מצב האיברים. 8. האנדוסקופ מוסר. במידת הצורך, במהלך EGD, ניתן לקחת חומר ביופסיה נוסף. בעת ביצוע ההליך, עליך לעקוב אחר כל ההמלצות של מומחה, לשים לב לנשימה (זה צריך להיות איטי), לא להתבייש עם רוק רב. משך ה- FGDS אינו עולה על 20 דקות. עלות מחקר - החל מ -2000 רובל.
אלקטרוסטרו -אנטרוגרפיה	שם נוסף הוא אלקטרוסטרוגרפיה. השיטה מספקת מחקר על תפקוד הפינוי המוטורי של מערכת העיכול. ההליך מתבצע על ידי רישום הפוטנציאל הביולוגי של חלקים שונים של מערכת העיכול. ניתן להשתמש ב- electrogastroenterography להערכת תנועתיות מערכת העיכול. שלבי ההליך: 1. האיש נשכב על הספה. 2. 3 אלקטרודות מחוברות לבטן (משומנות מראש בעזרת משחה מוליכה). 3. ההקלטה מתבצעת תוך 60 דקות. 4. האלקטרודות מנותקות, הן לוקחות הפסקה למשך 1.5 שעות, ובמהלכן האדם חייב לאכול. 5. כשהסתיימה ההפסקה, האלקטרודות מחוברות מחדש והבדיקה חוזרת על עצמה. הזמן הכולל הנדרש לאלקטרוסטרוגרפיה הוא עד 3 שעות. עלות מחקר - מ -4000 רובל.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT)	השיטה מבוססת על קרינת רנטגן. כתוצאה מכך מתקבלות תמונות תלת ממדיות של האיבר הנבדק. שלא כמו צילום רנטגן קונבנציונאלי, הטומוגרפיה אינפורמטיבית יותר, מהתמונות ניתן לקבוע לא רק את נוכחותו של מוקד פתולוגי, אלא גם לזהות את הלוקליזציה שלו. אם יש צורך בשיפור ההדמיה, מוזרק לאדם חומר ניגוד לפני הבדיקה. שלבים של CT בבטן: 1. החולה נשכב על הספה. 2. הטבלה מניחה מיקום המתאים לתחילת אזור הלימוד. כדי להפוך את התמונה לשכבה, CT מתחיל מהסרעפת. 3. כשהסתיימה הסריקה, מותר לאדם לקום. משך ההליך מגיע ל 40 - 60 דקות. עלות CT של חלל הבטן היא מ 2500 רובל.
הדמיית תהודה מגנטית (MRI)	ההליך מבוסס על קרינה אלקטרומגנטית. שיטת ההתנהלות תלויה בסוג הטומוגרפיה: 1. לִפְתוֹחַ. האיש נשכב על הספה, שמעליה ממוקם המכשיר. הטבלה מניחה מיקום המתאים לאזור המחקר. 2. סָגוּר. המטופל שוכב על ספה המחליקה לתוך הטומוגרפיה. השיטה אינה מתאימה לאנשים הסובלים מפחד ממקומות סגורים (קלסטרופוביה) ומשקלם עולה על 120 ק"ג. במידת הצורך ניתנת לאדם חומר ניגוד לפני הבדיקה. משך ההליך הוא בין 40 ל 60 דקות. העלות של MRI של חלל הבטן היא מ 4000 רובל.
בִּיוֹפְּסִיָה	הליך המתבצע לקבלת ביופסיה (דגימת רקמות) ממערכת העיכול. יש לרשום ביופסיה אם יש חשד לניאופלזמה. לאחר נטילת החומר הביולוגי, הוא נשלח למעבדה למחקר. עלות ביופסיה - מ- 1000 רובל.

לפני הבחינה עליך להקפיד על כללי ההכנה. הם יומלצו על ידי מומחה, בהתאם לרשימת ההליכים.

אי אפשר לייחד כל שיטת אבחון אחת ולומר שהיא טובה יותר מאחרים. לרוב הרופא רושם בדיקה הכוללת מספר הליכים. עלויות האבחון עשויות להשתנות. הכל תלוי ברשימת הנהלים, עיר, ארגון. לכן, יש לבדוק את המחיר במרפאה ספציפית.

קיימת אפשרות לאבחון חינם. לשם כך, עליך לפנות למרפאה עם פוליסת ביטוח בריאות חובה (MHI).

שיטות טיפול

ריפלוקס Duodenogastric זקוק לטיפול. היא מתמנה לאחר קבלת תוצאות האבחון. לרוב משתמשים בטיפול מורכב, כלומר בשילוב בו זמנית של מספר שיטות.

שיטות טיפול ב- GHR:

• שימוש בסמים;
• השימוש בטיפול אלטרנטיבי;
• הקפדה על תזונה נכונה;
• ביצוע פעילות גופנית;
• ביצוע ניתוח כירורגי.

תרופות

תרופות יכולות לחסל תסמינים שליליים ולשפר את רווחתו של האדם. הטבלה מציגה את התרופות הנרשמות לרוב עבור GHD.

קבוצת תרופות	האפקט	רשימת תרופות
אנטי -עווית	התרופות מסלקות את העווית של השרירים החלקים של מערכת העיכול.	No-shpa, Drotaverin, Spazmalgon
נוֹגֵד חוּמצָה	תרופות מנטרלות את החומצה הידרוכלורית של הקיבה, מגנות על הקרום הרירי של האיבר. כתוצאה מכך, צרבת, גיהוקים ותחושת מלאות בקיבה יורדים.	רני. פוספלוגל. גסטאל. אלמגל. גביסקון. רלזר. מעלוקס. Adjiflux.
מֵפִיחַ	להשמיד בועות גז. כתוצאה מכך, הנפיחות בבטן מצטמצמת. ניתן להשתמש בקבוצת תרופות לפני הליכי אבחון (אולטרסאונד, רנטגן) למניעת פגמים בדימוי.	אספומיסאן, בובוטיק, תת סימפלקס
אנטי -קטי	תרופות מסלקות בחילות והקאות.	מוטיליום, דומפרידון, מטוקלופראמיד
מעכבי משאבת פרוטון	התרופות מפחיתות את הסבירות לפגיעה ברירית מערכת העיכול. בנוסף, תרופות מבטלות את האגרסיביות של תכולת התריסריון, הנזרקת לבטן.	אומפרזול. אומז. לוסק. פארייט. נולפזה. נקסיום.
נוגדי חבלה	התרופות מבטלות שיעול יבש.	ליבקסין, סינקוד, טרפינקוד
מצרידות ואובדן קול	התרופה מחזירה את הקול.	Homeowox
טוניק כללי	התרופות מעוררות את ההגנה החיסונית, משפרות את סובלנות הגוף לגורמים חיצוניים שליליים.	תמיסת ג'ינסנג, סירופ ויבורנום, קפאין-נתרן בנזואט

יש לרשום תרופות על ידי רופא מומחה. הרופא מתחשב במאפיינים האישיים של הגוף, הסיבה להופעת ה- GDR. בנוסף, קח בחשבון את המידע המפורט בהוראות השימוש של כל תרופה.

טיפול מסורתי

ריפלוקס Duodenogastric (הטיפול כולל פעילות גופנית) הוא מצב שבו מותר להשתמש במתכונים עממיים. למוצרים יש הרכב טבעי, אך יש להשתמש בהם בשילוב עם שיטות אחרות. כך תוכלו למקסם את יעילות הטיפול.

מתכונים עממיים:

1. מצעים. כדי להכין את המתכון, אתה צריך לשפוך 1 כף. זרעים 100 מ"ל מים חמים, המתן לנפיחות והפרשת ליחה. קח את התערובת על בטן ריקה.
2. תערובת צמחים מס '1. כדי להכין את המתכון, אתה צריך לקחת 50 גרם של מרווה ושורש קלמוס, 25 גרם של אנג'ליקה. ואז 1 כפית. יוצקים את התערובת עם כוס מים חמים, מכסים במכסה למשך 20 דקות. מסננים דרך בד גבינה, שותים. מרחו את המתכון 3 פעמים ביום, עדיף לצרוך את התערובת שעה אחת לאחר הארוחה.
3. תערובת צמחים מספר 2. לבישול, עליך לקחת כמות שווה של נענע, אורגנו וקלנדולה. 1 כף הבאה. יוצקים 200 מ"ל מים חמים לתערובת. מניחים למשך 20 - 30 דקות, מסננים דרך בד גבינה. מוסיפים 1 כף לחליטה החמה. מיץ אלוורה סחוט טרי וכף אחת. דבש. קח את התרופה 3 פעמים ביום.

תזונה נכונה

טיפול ריפלוקס דוודוגנוסטי כולל תזונה נכונה.

עקרונות דיאטה:

• לאכול 5 - 6 פעמים ביום;
• אין לחרוג מגודל ההגשה (150 - 300 גרם);
• לאכול כל 3 עד 4 שעות;
• לא לכלול מטוגן, מלוח, מעושן;
• להפחית את השימוש במזונות מתוקים ועמילניים;
• להוסיף ירקות, פירות;
• הדיאטה צריכה להיות נשלטת על ידי מרקי ירקות, דגנים במים או חלב;
• החליפו מזונות שומניים במזון דל קלוריות - למשל, במקום חזיר, קנו עוף או הודו;
• אל תשכח את משטר השתייה - לפחות 1.5 ליטר מים נקיים ללא פחמן ליום;
• לא לכלול קפה חזק, תה שחור - עדיף להחליף משקאות עם תה ירוק, קומפוט, מיץ.

תרגילים

הטיפול יכול לשפר את התפקוד המוטורי ואת העיכול.

תרגילים ל- GDR:

• פניות הגוף - קום, הניח את ידיך על החגורה שלך, פנה ימינה ולאחר מכן שמאלה;
• הטיה - קום, הניח את ידיך על החגורה, התכופף לאט קדימה וחזור למצב ההתחלה;
• משיכת הברכיים - שכב, משוך רגל אחת כפופה בברך אל הבטן, חזור על אותן פעולות, אך עם הרגל השנייה;
• הרמת רגליים - שכבו, התחלפו להרים רגליים מיושרות.

בצע כל תרגיל ב -3 סטים של 10 חזרות. כלומר, עשו זאת 10 פעמים, לאחר מכן תנוחו, וכן הלאה.

כִּירוּרגִיָה

אם טיפול שמרני אינו עוזר או שהשימוש בו אינו מביא לתוצאות, הרופא עשוי להמליץ ​​על ניתוח. שיטת הביצוע והצורך בניתוח נקבעים על ידי מומחה.

השלכות וסיבוכים אפשריים

ריפלוקס Duodenogastric (הטיפול כולל תזונה נכונה) הוא מצב המאופיין בסיבוכים. לרוב התוצאות מופיעות בהיעדר או בטיפול בטרם עת.

סיבוכים אפשריים:

• שחיקה על רירית הקיבה;
• כיב פפטי (PUD) - פגם בקרום הרירי;
• ריפלוקס גסטרו -וושט - זריקת תוכן הקיבה לוושט;
• היצרות (ירידה בקוטר) של לומן הוושט, כלומר הופעת מכשול לתנועה תקינה של מזון;
• דלקת קיבה רעילה-כימית עם היווצרות דלקת כרונית;
• גידולים שפירים או ממאירים באיברי העיכול.

GHR או ריפלוקס של התריסריון היא הפרעה במערכת העיכול שבה תוכן התריסריון נזרק אל הקיבה. תסמיני המצב הם כאבי בטן, צרבת, גיהוקים. כדי לקבוע GHD הרופא רושם בדיקה.

לאחר קבלת תוצאות האבחון, נקבע טיפול הכולל תרופות, תרופות עממיות ושיטות אחרות. הדבר החשוב ביותר הוא להפחית את הסיכוי לסיבוכים. לשם כך עליך לעקוב אחר המלצות הרופא.

סרטון אודות DGR

יחסי GDR עם GERD: