Plaušu tuberkuloma: kas tas ir, sekas, recidīvs

Mycobacterium tuberculosis izplatīšanās plaušu audos izraisa infiltrātu veidošanos, nekrozes un sabrukšanas perēkļus. Ierobežota kapsula ar kazeozu saturu (tuberkuloma) var būt neatkarīga slimības forma vai tās komplikācija.

Lai savlaicīgi diagnosticētu, riska grupas pacientiem ir jāsaprot, kā attīstās plaušu tuberkuloma, kāda tā ir, sekas un ārstēšanas prognoze.

Pārskats par tuberkulomu

Tuberkuloma jeb tuberkuloma ir tilpuma veidojums, kas sastāv no sierainas (kazeozas) nekrozes zonas un blīvas divslāņu kapsulas. Visbiežāk tas attīstās infiltratīvas, izplatītas vai fokālās plaušu tuberkulozes rezultātā. Pacientiem ar sākotnēji diagnosticētu slimību tuberkulomas tiek konstatētas 4-6% gadījumu.

Membrāna, kas atdala nekrotisko fokusu no plaušu audiem, sastāv no granulomām un fibrīna šķiedrām. Kapsulas struktūra un biezums ir atkarīgs no sekundārās tuberkulozes patoģenēzes.

ICD-10 kods

Saskaņā ar Starptautisko slimību klasifikāciju (ICD-10) plaušu tuberkuloma pieder pie A-15 grupas. Diagnozes apakšgrupa tiek izvēlēta atkarībā no tā, kurš pētījums apstiprināja mikobaktēriju klātbūtni: histoloģisks, bakterioskopisks utt.

Retos gadījumos kazeozi-nekrotiskiem perēkļiem ir atšķirīga lokalizācija. Piemēram, meningeālās tuberkulomas kods ir A17.1.

Nekrotiskās veidošanās rašanās

Ierobežota nekrozes fokusa veidošanās ir ķermeņa reakcija uz mikobaktēriju dzīvībai svarīgo darbību audos. Antibiotiku vai citu faktoru ietekmē iekaisums ap tuberkulozes fokusu pakāpeniski izšķīst, un tā vietā parādās infiltrāts, kas satur biezpiena-nekrotiskās masas.

Ap centrālo zonu parādās granulācijas, kas sastāv no jauniem saistaudiem un imūnām šūnām (limfocīti, makrofāgi utt.). Tie veido pirmo kapsulas slāni, kas vēl vairāk atdalīs kazeomu no veselām plaušām. Perifērijā fokuss ir pārklāts ar kolagēna šķiedrām, kas pārvēršas blīvos šķiedru audos.

Kapsulas diametrs ir no 12 līdz 110 mm. Patoloģiskās izglītības attīstība ilgst 1-3 gadus.

Slimības lipīgums

Blīvā saistaudu membrāna novērš mikobaktēriju izplatīšanos caur plaušām un to izdalīšanos kopā ar krēpu. Tādējādi izolēta tuberkuloma nav lipīga citiem.

Tomēr, ja kazeozās masas ir izkausējušas aizsargājošo apvalku, tad infekcija ātri izplatās pa bronhogēno ceļu. Ar fokusa sadalīšanos tuberkuloze recidivē un palielinās plaušu bojājumu laukums.

Drenēta tuberkuloma ir bīstama arī citiem cilvēkiem. Sazinoties ar bronhu, tas izdalās nekrotiskās masas augšējos elpceļos.

Tuberkulomas šķirnes

Pēc morfoloģijas tuberkulomas tiek iedalītas šādos veidos:

1. Infiltratīvs pneimonisks. Tas attīstās infiltrātu nepilnīgas rezorbcijas rezultātā sekundāras slimības gadījumā. Fokusa struktūrā kazeozās zonas mijas ar epitēlija granulomām. Saistaudu kapsulas sienām ir minimālais biezums.
2. Vientuļnieks. Formējuma struktūra var būt viendabīga (vienota) vai slāņveida. Homogēnai tuberkulomai ir izteikta centrālā zona ar biezpiena masu un divu slāņu kapsulu. Slāņaini perēkļi rodas ar viļņveidīgu slimības gaitu. Kazeozās zonas tajās atrodas koncentriski un ir atdalītas ar savienojošo šķiedru sienām.
3. Konglomerāts. Tas ir vairāku kazeozu perēkļu komplekss, kas aprobežojas ar vienu kopīgu kapsulu. Fokusa struktūra ir viendabīga. Sakarā ar vairāku nekrozes zonu kombināciju, kapsula ir neregulāras formas.

Pēc veidojuma lieluma tie ir sadalīti mazos (līdz 20 mm), vidējos (no 20 līdz 40 mm), lielos (no 40 līdz 60 mm) un milzu (vairāk nekā 60 mm).

Kāda ir atšķirība no tuberkulozes

Atšķirība starp tuberkulozes veidiem

Kritērijs	Tuberkuloma	Primārais tuberkulozes komplekss	Fokālā slimība	Infiltratīvā tuberkuloze
Attīstības raksturs	Vairumā gadījumu sekundāra	Primārs	Sekundārā
Perēkļu lokalizācija	Plaušu perifērajos segmentos	I un II segmentā	Galvenokārt augšējos segmentos
Infekciozitāte	Baktēriju izolēšana ir iespējama tikai tad, ja membrāna ir bojāta vai saskaras ar bronhu.	Nav lipīga	Infekciozs sabrukšanas laikā
Klīniskā aina	Var būt asimptomātiska	Turpinās ar drudzi un intoksikāciju	Ir neskaidrs attēls, izteikti simptomi tiek novēroti tikai 30% pacientu	Kursa iezīmes ir atkarīgas no infiltrātu veida
Rentgena pazīmes	Viendabīga noapaļota ēnojuma klātbūtne	Krūšu limfmezglu palielināšanās, limfas asinsvadu iekaisums, plaušu audu bojājumu vietas	Mazu (līdz 10 mm) perēkļu klātbūtne ar noapaļotām vai izplūdušām kontūrām	Atbilstošās formas tumšuma klātbūtne, ar sabrukšanu - ar apgaismības zonām centrā
Izmaiņas asins skaitļos	Ar progresējošu tuberkulomu - leikocitoze, palielināts ESR un citas pazīmes	Leikocitoze, neitrofilija, limfocitopēnija, paaugstināts ESR	Paaugstināts ESR	Leikocītu skaita nobīde pa kreisi, ar nelieliem infiltrātiem, izmaiņas ir nenozīmīgas
Tuberkulīna testa reakcija	Negatīvs ar izolētu kapsulu	Pozitīvs	Var būt kļūdaini negatīvs	Pozitīvs vairumā gadījumu, pat ja nav sabrukšanas un baktēriju izdalīšanās

Tuberkulomas cēloņi

Visbiežāk plaušu tuberkulomas attīstās pēc slimības sekundārajām formām: fokālās, infiltratīvās, izplatītās utt. Dažos gadījumos tie ir intratorakālo limfmezglu vai primārā tuberkulozes kompleksa slimības komplikācija.

80% pacientu ar iekapsulētu izglītību iepriekš ir saņēmuši antibiotiku terapiju. Kazeoza fokusa cēlonis var būt neefektīva zāļu kombinācija, nepareizas zāles vai ilgs ārstēšanas pārtraukums.

Imunitātes paaugstināta jutība spēlē nozīmīgu lomu slimības patoģenēzē. Pacientiem ar vielmaiņas traucējumiem (piemēram, cukura diabētu) ir paaugstināts tuberkulomas attīstības risks.

Visbiežāk šī slimības forma attīstās vīriešiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem.

Slimības gaitas varianti

Tuberkuloma var būt stabila, progresēt vai regresēt. Slimības gaita ietekmē ārstēšanas metodes izvēli un pacienta atveseļošanās prognozi.

Stabila plūsma

Ar stabilu slimības gaitu veidošanās lielums nemainās rentgenogrammā, bet tas var izraisīt hronisku ķermeņa intoksikāciju. Slimība turpinās bez simptomiem vai ar dzēstu klīnisko ainu. Var rasties mitrs klepus.

Progresējoša tuberkuloma

Progresējošā tuberkuloma ir visagresīvākā slimības forma, ko raksturo iekaisuma klātbūtne ap kapsulām. Patoloģijas progresēšanu var papildināt ar šādām parādībām:

• fokusa atslābināšana;
• šķiedru membrānas kušana;
• kazeozu masu izdalīšanās caur drenējošo bronhu, kapsulas vietā veidojot dobumu;
• limfmezglu un apkārtējo plaušu audu infekcija.

Regresīvs kurss

Ar regresijas kursu kapsulas saturs tiek pārkaļķots, un šķiedru membrāna tiek hializēta. Saistaudu iznīcināšana un to piesūcināšana ar plazmas olbaltumvielām noved pie bojājuma rētu veidošanās.

Rentgena attēli var liecināt par tuberkulomas samazināšanos.

Primārie un sekundārie plaušu tuberkulomas simptomi

Vairumā gadījumu iekapsulētā fokusa veidošanās ir asimptomātiska. Pirmās patoloģijas pazīmes var būt:

• vājums, nogurums;
• nakts svīšana;
• subfebrīla temperatūra;
• bieža klepus (sausa vai ar nelielu krēpu);
• svara un apetītes zudums;
• sāpes krūtīs perēkļu rajonā (ar subpleurālu lokalizāciju).

Ar progresējošu un drenētu tuberkulomu var novērot mitru klepu ar asiņu piejaukumu. Kapsulas kušana un infekcijas izplatīšanās izraisa temperatūras paaugstināšanos un intoksikācijas palielināšanos.

Diagnostikas metodes

Agrīna slimības diagnosticēšana ir sarežģīta vairāku faktoru dēļ:

• izdzēsts klīniskais attēls;
• liels skaits kļūdaini negatīvu tuberkulīna testu rezultātu;
• mikobaktēriju trūkums bronhu skalojumos un krēpās līdz kapsulas pilnīgas sadalīšanās fāzei.

Visprecīzākās primārās tuberkulozes diagnostikas metodes ir plaušu fluorogrāfija un radiogrāfija. Negatīviem attēliem nekrotiskie bojājumi izskatās kā noapaļoti veidojumi ar gludām vai ķemmveida kontūrām.

Ar ilgu slimības gaitu un lieliem izmēriem tuberkulomas kapsulai var būt neregulāra vai ovāla forma. Šajā gadījumā perifērijā tiek novēroti blīvāki pārkaļķojušies ieslēgumi. Ar konglomerāta tipa tuberkulomu šķiedru membrānas iekšpusē ir atrodami vairāki dažāda blīvuma perēkļi.

Dažiem pacientiem kapsula ir savienota ar plaušu sakni ar auklām vai bronhu.

Līdzīgai struktūrai rentgenogrammā ir viltus tuberkuloma - dobums, kas piepildīts ar kazeozām masām. Ar bronhu aizsprostojumu tiek kavēta dobuma satura aizplūšana, un tas veido blīvu viendabīgu veidojumu.

Lai izslēgtu slimības neinfekciozo etioloģiju, pacients var tikt nosūtīts uz CT, bronhoskopiju, biopsiju un torakoskopiju. Patoloģijas diferenciāldiagnoze tiek veikta ar parazītu cistu, aspergilomu, sekundāriem ļaundabīgiem audzējiem, hamartomu un plaušu vēzi.

Papildus instrumentālajiem pētījumiem ftiziatri izmanto arī laboratorijas metodes:

• vispārējas asins un urīna analīzes;
• krēpu un bronhu skalošanas bakterioloģiskā izmeklēšana;
• sensibilizēto limfocītu testi (kvantiferona tests, T.SPOT.TB).

Pārbaudot pacientu, ārsts veic plaušu auskulāciju. Sēkšana un pleiras berze var būt tuberkulomas pazīmes. Lai identificētu tubinfekciju, tiek veikts Mantoux vai Diaskintest tests, tomēr procesa izolācijas dēļ tie var dot kļūdaini negatīvu rezultātu.

Atkārtota tuberkuloma

Šī slimības forma praktiski neatkārtojas, bet tā var pārvērsties par kazeozu, izplatītu vai infiltratīvu tuberkulozi. Saskaroties ar pacientu ar aktīvu slimības veidu, var rasties patoloģijas atkārtota attīstība.

Plaušu bojājumu ārstēšanas iespējas

Atkarībā no tuberkulomas veida, lieluma un komplikācijām tiek noteikta ķīmijterapija vai operācija. Ar nelieliem ierobežotiem perēkļiem un slēgtu slimības formu ir iespējams izārstēt pacientu bez operācijas.

Ķīmijterapijas izmantošana

Ķīmijterapija ietver 4 antibakteriālas zāles:

• Rifampicīns;
• Ethambutol;
• izoniazīds;
• Pirazinamīds.

2-3 mēnešu laikā pēc ārstēšanas tiek praktizēta 4 komponentu shēma, bet nākamo 4-6 mēnešu laikā-3 komponentu shēma. Ar vairāku zāļu rezistenci vai negatīvu dinamiku tiek izmantoti 5 un 6 komponentu zāļu režīmi.

Pirms tuberkulozes izārstēšanas tiek noteikta izolētā mikobaktēriju celma jutība pret antibiotikām.

Lai stimulētu imunitāti un atrisinātu nekrozes fokusu, tiek izmantotas šādas metodes:

• tuberkulīna terapija;
• hialuronidāzes ieviešana;
• ultraskaņa un magnētiskā terapija.

Ķirurģija

Tiek parādīta ķirurģiska iejaukšanās:

• ar lielu nekrotiskā fokusa izmēru (vairāk nekā 20 mm);
• vairāku izolētu kapsulu klātbūtne, veidošanās konglomerāta veids;
• akūta tuberkulozes intoksikācija;
• strauja slimības progresēšana;
• bronhu iesaistīšanās;
• kapsulas sairšana, ko papildina baktēriju izdalīšanās;
• nav atbildes reakcijas uz zāļu terapiju 3-4 mēnešus.

Atkarībā no fokusa lieluma un slimības gaitas tiek veikts viens no 2 operācijas veidiem: tuberkulomas noņemšana vai ierobežota plaušu rezekcija. Ja infekcija izplatās, tiek veikta segmentektomija vai lobektomija.

Pēc operācijas pacientam tiek izrakstītas antibiotikas pret tuberkulozi 6 mēnešus. Tas samazina recidīvu iespējamību un novērš mikobaktēriju pavairošanu citās plaušu sensibilizētajās zonās.

Tradicionālā medicīna kā atbalstoša terapija

Tautas aizsardzības līdzekļi neaizstāj adekvātu ķīmijterapiju un ķirurģiju, bet var atvieglot krēpu noņemšanu, samazināt intoksikāciju un nomierināt pacientu. Visefektīvākie ir:

• alvejas, kalanhojas un ehinacejas ekstrakti;
• kviešu zāles sakņu novārījums pienā;
• strutene kvass;
• sūnu, miežu, auzu un lāču infūzija;
• biškopības produkti (medus, bišu maize, propoliss un podmore);
• auzu un kliju novārījums;
• mātes un pamātes uzlējumi, oregano (oregano), āboliņš, savvaļas roze, asinszāle;
• rozīņu un miežu novārījums.

Daži dziednieki izmanto arī piena sazvērestības.

Pacienta prognoze

Specifiska prettuberkulozes terapija nodrošina pilnīgu pacienta izārstēšanu 95% gadījumu. 5% pacientu attīstās smagas komplikācijas: elpošanas mazspēja, plaušu atelektāze (sabrukums), masīva asiņošana utt.

Ja nav ārstēšanas, pakāpeniski attīstās slimības aktīvā forma. Sakarā ar mikobaktēriju izplatīšanos veidošanās dezintegrācijas fāzē, tiek ietekmēts plaušu segments vai vesela daiva.

Priekšlaicīga terapijas pārtraukšana, neatļauta devas samazināšana un izlaisti medikamenti var izraisīt pret zālēm rezistentu Koch bacillus celmu parādīšanos. Lai ārstētu pacientus ar rezistentām tuberkulozes formām, ir jāizmanto 5 vai vairāk antibiotiku shēmas maksimālajās devās.

Atveseļošanās pēc slimības

Atveseļošanās no slimības ilgst 1 līdz 2 gadus. Pacientiem jāsaņem barojošs uzturs, kas bagāts ar olbaltumvielām, taukiem un vitamīniem.

Pēc ķīmijterapijas pabeigšanas pacientiem tiek parādīta spa ārstēšana. Minerālu vannas, aeroterapija, peldēšanās jūrā u.c. veicina atveseļošanos.

Profilaktiski pasākumi

Lai novērstu tuberkulomas attīstību, tiek izmantotas tādas pašas metodes kā citu slimības formu profilaksei. Lai samazinātu patoloģijas attīstības risku, jums ir nepieciešams:

• pārtraukt alkohola lietošanu, smēķēšanu un narkotiku lietošanu;
• ēst labi, iekļaut uzturā augļus un dārzeņus;
• veltīt 8-9 stundas dienā gulēšanai naktī;
• savlaicīgi ārstēt hroniska iekaisuma perēkļus organismā;
• ievērot diētu un iziet specializētas pārbaudes vielmaiņas slimību (cukura diabēta, vairogdziedzera slimību u.c.) dēļ;
• lietot vitamīnu un minerālvielu kompleksus epidēmiju, paaugstinātas fiziskās slodzes, stresa un infekcijas slimību terapijas laikā;
• kontaktējoties ar tuberkulozes slimniekiem, kā arī strādājot ar toksiskām vielām, metālu, celtniecību un koksnes putekļiem, izmantojiet individuālos aizsardzības līdzekļus;
• katru gadu veic profilaktisku medicīnisko pārbaudi un fluorogrāfiju.

Tuberkulomas profilakses pasākums ārstēšanas laikā ir precīza ftiziatra ieteikumu ievērošana.

Riska grupas cilvēkiem BCG revakcinācija ir norādīta pieaugušā vecumā. Šajā grupā ietilpst:

• reģionu iedzīvotāji ar sliktu epidemioloģisko situāciju;
• TB ambulances, infekcijas slimību slimnīcu, diagnostikas laboratoriju darbinieki;
• tuberkulozes slimnieku ģimenes locekļi;
• pacienti ar dažāda veida imūndeficītu (vakcinēti ar inaktivētu vakcīnu).

Saskaroties ar pacientu ar atklātu slimības formu, tiek noteikts profilaktisks antibiotiku kurss, kas ilgst 3-6 mēnešus. Profilaktiskais kurss var ietvert izoniazīda, rifampicīna, protionamīda, cikloserīna, pirazinamīda, kanamicīna, viomicīna un citu zāļu lietošanu.