Classificação florestal de sangramento. Diretrizes clínicas

Classificação de sangramento por J. UMA. Forestu foi aprovado em 1974. Este é um sistema médico unificado que é usado por médicos endoscopistas no processo de diagnóstico de pacientes com sinais de úlceras estomacais, bem como danos à membrana mucosa do duodeno. Este método de classificação nos permite unificar o tipo geral de úlcera gastroduodenal, excluir o fator de discrepâncias e prever o risco potencial de sangramento interno recorrente.

Tipo F-I (sangramento ativo)

A classificação de Forest de sangramento gastroduodenal inclui 3 estágios de lesões ulcerativas do trato gastrointestinal, acompanhadas pela liberação de sangue. Durante o diagnóstico, o médico que realiza a endoscopia avalia a aparência da úlcera, a taxa de fluxo sanguíneo, sua tonalidade, a taxa de formação de um trombo denso. Esses indicadores formam a base para um futuro prognóstico de dinâmica positiva ou negativa para a recuperação do paciente.

I a (jato pulsante)

O sangramento gastroduodenal ativo do tipo F-Ia é caracterizado por uma descarga de sangue em jato. No processo de diagnóstico de um paciente, um médico endoscopista encontra um vaso arterial danificado. O estômago do paciente se enche rapidamente de sangue, que se distingue por um tom escarlate claro. Um fluxo pulsátil de sangramento gastroduodenal é um sinal patológico, cuja eliminação requer a prestação de cuidados médicos de emergência ao paciente.

A perda aguda de sangue interno do tipo F-Ia de acordo com o classificador de Forest é acompanhada pelos seguintes sintomas adicionais:

• redução da pressão arterial;
• tontura;
• violação da coordenação de movimentos;
• Forte dor de cabeça;
• escurecimento nos olhos;
• ruído nos ouvidos;
• dor aguda na cavidade abdominal, localizada na parte central superior do abdômen;
• anemia crescente;
• a liberação de sangue fresco do reto;
• vômito sangrento.

Em casos especialmente graves com danos extensos ao vaso arterial, o sangramento gastroduodenal pulsátil faz com que o paciente perca a consciência. Existe o risco de morte.

Primeiros socorros para sangramento gastroduodenal tipo F-Ia

A classificação Forest de sangramento sistematiza os casos clínicos de sangramento ulcerativo em pacientes com doenças gastrointestinais crônicas. Na presença de perda de sangue gastroduodenal do tipo F-Ia, o paciente precisa de atendimento médico de emergência.

A tabela abaixo lista as regras obrigatórias de táticas endoscópicas que são seguidas no processo de diagnóstico de pacientes com sangramento gástrico jorrante.

Regras de táticas endoscópicas	Ações do médico
1. Determinação da origem do jato de sangramento.	Nesse estágio, a principal tarefa do médico é detectar o foco do sangramento arterial. Esta etapa do processo de diagnóstico deve durar um período mínimo de tempo. O atraso é carregado com o desenvolvimento de complicações graves e uma maior deterioração no bem-estar geral do paciente.
2. Avaliação diagnóstica da natureza do sangramento.	Depois de encontrar a fonte da perda aguda de sangue, o endoscopista deve avaliar urgentemente a intensidade do sangramento gastroduodenal. Nesta fase do exame, o médico determina se o fluxo de sangue para o estômago é constante, duradouro ou se o mecanismo fisiológico de formação do trombo está em funcionamento.
3. Hemostasia endoscópica.	O estágio final das táticas endoscópicas para fornecer primeiros socorros é a parada imediata do sangramento interno. O médico decide independentemente qual método de hemostasia aplicar em uma situação clínica específica.

A interrupção endoscópica do sangramento gástrico do tipo F-Ia envolve o uso de hemostasia por injeção, a imposição de grampos de metal e uma operação cirúrgica.

Medicamento para parar o sangramento gástrico pulsante

Um dos métodos mais comuns de parar o sangramento gastroduodenal do tipo F-Ia é a injeção de um agente hemostático. A taxa de sucesso desta tática terapêutica é de 70-100%.

No processo de prestação de primeiros socorros ao paciente, o endoscopista executa as seguintes ações:

1. Direciona o equipamento endoscópico para a origem do sangramento arterial.
2. Injecta o tecido do estômago localizado na circunferência do vaso danificado.
3. Corrige o resultado das manipulações terapêuticas.

Com um efeito terapêutico positivo, o paciente deve interromper gradativamente o sangramento gástrico. Os constituintes das drogas injetadas nos tecidos próximos ao vaso lesado têm propriedades vasoconstritoras.

Além disso, a interrupção do sangramento gastroduodenal é obtida por compressão mecânica das paredes da artéria destruída. O fortalecimento da formação natural do trombo acelera o processo de alívio completo da perda aguda de sangue. Apesar da disponibilidade, simplicidade e eficácia da interrupção da injeção de sangramento gastroduodenal do tipo F-Ia, o risco de reabertura da úlcera permanece. A probabilidade de recorrência é de 25%.

Clipping

O método terapêutico para cortar o sangramento gástrico tipo F-Ia envolve o uso de procedimentos terapêuticos mais invasivos. Nesse caso, o endoscopista aplica braçadeiras de metal nas paredes do vaso ou tecido danificado na área do foco de perda sangüínea aguda. Equipamento endoscópico especial é usado na forma de um clipper inserido na cavidade do estômago através do tubo de instrumento do endoscópio.

O uso desse método é indicado para pacientes com diagnóstico de sangramento gástrico jorrante com extensa lesão do vaso arterial. O clipping é eficaz nos casos em que a injeção de agentes hemostáticos não trouxe resultado positivo.

Cirurgia

A utilização do método de tratamento cirúrgico é indicada para pacientes com sangramento gástrico extenso de um vaso arterial. Por exemplo, se, de acordo com os resultados da endoscopia, foi determinado que o uso de injeções e clipagem não seria capaz de fornecer uma cessação completa da perda sangüínea aguda.

A eliminação cirúrgica do sangramento gastroduodenal do tipo F-Ia é realizada de acordo com o seguinte algoritmo de ações:

1. O paciente é internado com urgência no hospital do departamento cirúrgico.
2. Após o preparo preliminar, o paciente é transportado para a sala de cirurgia.
3. O anestesiologista coloca o paciente em um estado de sono medicamentoso. A dosagem dos medicamentos que fornecem anestesia geral é selecionada individualmente.
4. O cirurgião faz uma incisão no abdômen do paciente, tendo acesso à fonte do sangramento.
5. Com a ajuda de instrumentos cirúrgicos, as paredes do vaso arterial danificado são suturadas e os tecidos adjacentes do estômago são higienizados.
6. Depois de parar o sangramento, o cirurgião fecha a cavidade abdominal do paciente com material de sutura.

Nos primeiros 3 dias após esta operação, o paciente encontra-se no hospital do departamento cirúrgico da unidade de terapia intensiva. Na ausência de sangramento recorrente e sinais de complicações, o paciente recebe tratamento adicional medicamentos antibacterianos, medicamentos que normalizam a função secretora estômago.

I b (sangrando)

A classificação Forest de sangramento é um sistema unificado para avaliar as condições patológicas do trato gastrointestinal. A perda de sangue gastroduodenal do tipo F-Ib é considerada uma complicação menos perigosa da úlcera péptica. Na presença dessa patologia em paciente submetido a exame endoscópico do estômago, verifica-se sangramento venoso de baixa intensidade. O vazamento de sangue para a cavidade do estômago ocorre constantemente ou durante uma exacerbação da úlcera péptica.

O sujeito é diagnosticado com os seguintes sintomas adicionais:

• dor ou cãibras na parte superior central da cavidade abdominal;
• tontura periódica;
• escurecimento das fezes;
• uma diminuição no nível de hemoglobina no sangue;
• o desenvolvimento de anemia;
• palidez da pele;
• diminuição do apetite;
• náusea.

De acordo com os resultados de um exame endoscópico do paciente, verifica-se que traços de sangue venoso estão presentes no estômago, cujas partículas parecem flocos escuros. Em pacientes com sangramento gastroduodenal tipo F-Ib, ocorrem vômitos periodicamente com liberação de massa homogênea em forma de pó de café. Isso é uma consequência do sangramento parenquimatoso de baixa intensidade.

Primeiros socorros para sangramento gastroduodenal tipo F-Ib

Para pacientes com esse tipo de sangramento gástrico, estão indicadas a injeção de medicamentos hemostáticos, bem como a imposição de grampos metálicos. Dependendo do volume de sangue secretado, é possível usar métodos inovadores de eletrocoagulação e coagulação com plasma de argônio do vaso danificado. Esses métodos de tratamento de sangramento gastroduodenal tipo F-Ib são eficazes na presença de sangramento leve.

Eletrocoagulação da embarcação

A interrupção do sangramento gástrico com eletrocoagulação é realizada em condições estéreis em uma sala de diagnóstico endoscópico.

Este método de terapia é realizado de acordo com o seguinte algoritmo de ações:

1. O paciente deita-se de lado com o equipamento endoscópico inserido no trato digestivo.
2. Um eletrocoagulador é direcionado através do canal instrumental na área de localização do sangramento gástrico de baixa intensidade.
3. Por ação de uma corrente elétrica, o médico cauteriza as paredes dos vasos danificados.
4. Após a conclusão das manipulações terapêuticas, o equipamento de eletrocoagulação é removido do sistema digestivo do paciente através do canal de instrumentos do endoscópio.

Um resultado terapêutico positivo é obtido por meio da contração térmica das partículas de colágeno que formam a parede vascular. Devido a este efeito, um estreitamento do lúmen no vaso danificado é fornecido com a formação de fibrina. O risco de ressangramento recorrente é mínimo. A formação de um trombo denso garante a cura gradual da formação da úlcera.

Coagulação de plasma de argônio

Acredita-se que o método de coagulação por plasma de argônio de sangramento gastroduodenal tipo F-Ib permite atingir a máxima eficácia terapêutica no tratamento de complicações de úlcera gástrica. O princípio dessa técnica é cauterizar as paredes de um vaso sanguíneo com um fluxo de plasma de argônio.

A vantagem dessa direção terapêutica sobre outros métodos de coagulação é que o médico tem a oportunidade de deter as condições patológicas dos tecidos a uma profundidade de 3 mm.

O método de coagulação com plasma de argônio é eficaz não apenas para sangramento superficial de baixa intensidade, mas também para danos mais profundos às paredes do estômago. Essas manipulações terapêuticas podem ser realizadas imediatamente após a conclusão do exame endoscópico do trato gastrointestinal.

A coagulação padrão das paredes dos vasos com corrente elétrica permite que o médico opere apenas na direção axial. Isso limita as opções terapêuticas para parar o sangramento superficial. A cauterização de tecidos lesados ​​com fluxo de plasma de argônio pode ser realizada nas direções axial, radial e transversal.

Tipo F-II (sinais de sangramento recente)

A classificação Forest de sangramento é uma escala para avaliar complicações que surgiram durante a próxima exacerbação da úlcera péptica. Os sinais de vazamento recente de sangue no trato gastrointestinal são fixados em um tipo F-II separado.

II a (visível, vaso não sangrante)

Uma característica distintiva das consequências do sangramento gastroduodenal do tipo F-IIa é a preservação de novos sinais de perda sanguínea recente. No processo de exame endoscópico do paciente, verifica-se que um vaso trombosado com sinais de lesão traumática está presente no foco patológico. O aparecimento desta sintomatologia é o resultado de sangramento venoso lento.

Em um paciente com sintomas semelhantes, os seguintes sintomas adicionais de uma condição patológica do trato gastrointestinal estão presentes:

• náusea;
• dores de estômago;
• vomitar;
• fraqueza física;
• perda de apetite.

Danos às paredes do trato digestivo com a presença de um vaso visível sem a liberação de sangue são perigosos com a recorrência de sangramento gastroduodenal. A probabilidade de perda repetida de sangue excede 50%.

Primeiros socorros para sangramento gastroduodenal tipo F-IIa

Pacientes com vaso trombosado em áreas lesadas do trato gastrointestinal não precisam de tratamento cirúrgico. A prevenção da recorrência do sangramento interno é conseguida por meio da tosquia dos tecidos destruídos, comprimindo as paredes do vaso lesado com drogas injetáveis ​​com propriedades hemostáticas.

II b (trombo-coágulo fixo)

A classificação Forest de sangramento simplifica o processo de diagnóstico de condições de emergência em pacientes com complicações de lesões ulcerativas do trato digestivo. A presença de um trombo fixo ou de um denso coágulo sanguíneo na estrutura dos tecidos danificados indica uma lenta restauração da integridade das paredes dos vasos.

Nesse caso, o paciente continua sentindo mal-estar geral, náuseas, perda de apetite e crises de dor. O aparecimento de um trombo-coágulo fixo na úlcera é um sinal positivo de cicatrização precoce do tecido.

Primeiros socorros para sangramento gastroduodenal tipo FII-b

Pacientes com sangramento gastroduodenal tipo FII-b não precisam de atendimento médico de emergência. Na presença de um trombo fixo denso, o médico assistente prescreve ao paciente mais informações farmacológicas terapia que reduz o nível de acidez do suco gástrico e também protege as paredes do trato gastrointestinal de mais dano.

O monitoramento endoscópico da taxa de cicatrização do tecido é realizado periodicamente. Nesse caso, o uso de coagulação elétrica e plasmática não é aconselhável, uma vez que as paredes do vaso sanguíneo já estão fechadas pelo trombo de alta densidade formado. O corte da úlcera causará danos adicionais ao trato gastrointestinal.

II c (mancha preta plana, fundo preto da úlcera)

A consequência do sangramento gastroduodenal de acordo com o tipo F-IIc apresenta sinais de um estado limítrofe, no qual no surto patologia do trato digestivo não é mais um coágulo de sangue fixo, mas ainda há sinais de ulceração Educação.

Esses sintomas indicam uma tendência positiva para a restauração do vaso lesado, mas o risco de recorrência de hemorragia interna ainda permanece em torno de 15-20%. No processo de exame endoscópico do estômago ou das paredes do duodeno do paciente, é encontrado um fundo preto da úlcera com vestígios de impregnação hemorrágica.

Primeiros socorros para sangramento gastroduodenal tipo F-IIc

Em pacientes com esse diagnóstico, não há sinais de sangramento agudo ou lento no trato gastrointestinal. Para minimizar o risco de reabertura da úlcera, o paciente é prescrito terapia farmacológica restauradora.

O médico assistente seleciona medicamentos que reduzem a acidez do suco gástrico, envolvem suas paredes dos efeitos destrutivos das enzimas digestivas. Os medicamentos à base de bismuto podem ser usados ​​para acelerar a regeneração de tecidos danificados.

Tipo F-III (úlcera com fundo branco e transparente)

A consequência do sangramento gastroduodenal do tipo F-III proporciona a limpeza do fundo da úlcera dos sinais de impregnação hemorrágica. De acordo com os resultados do diagnóstico endoscópico do paciente, não há sinais de sangramento. Nesse estágio, o risco de reabertura da perda de sangue arterial ou venoso é mínimo. Na ausência do impacto negativo de fatores patológicos, a formação de novas cicatrizes no tecido continua.

A classificação do sangramento de acordo com o Dr. Forest é um sistema internacional para avaliar os sinais de uma condição patológica do trato digestivo em pacientes com úlcera péptica. Esta técnica é usada por médicos endoscópicos. A vantagem do classificador Forest é a simplicidade e versatilidade desse método de diagnóstico.

O sangramento gastroduodenal mais perigoso é considerado uma descarga de sangue de um vaso arterial. O tratamento desta patologia requer uma operação cirúrgica urgente para restaurar a integridade do vaso danificado. Para estancar o sangramento venoso de baixa intensidade, utiliza-se a técnica de clipagem, injeção por compressão dos tecidos, bem como sua cauterização por eletrocoagulação.

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