מיופתיה של דושן. מה זה, תסמינים אצל ילדים, מבוגרים, פרונוזה, טיפול, סוג ירושה

מחלה גנטית חשוכת מרפא מיופתיה של דושן משפיעה על בנים במצב ירושה רצסיבי. עד גיל 5, לרוב הילדים יש את הסימנים הראשונים - קושי לקום, הגבלה בפעילות.

עד גיל 12, רוב החולים כבר אינם יכולים לנוע באופן עצמאי. מוות, ככלל, מתרחש כתוצאה מאי ספיקת נשימה או זיהום נלווה. שיקום המבוצע בצורה נכונה מסייע להאריך את הפעילות והחיים של המטופלים.

מאפייני המחלה

מיופתיה של דושן היא הפרעה נקבעת מבחינה גנטית שהיא הפתולוגיה הנוירו -שרירית התורשתית השכיחה ביותר. השכיחות היא 1 מכל 3500 בנים שזה עתה נולדו. המחלה מתחילה להתבטא כבר בילדות ומתקדמת בהכרח עם הזמן, ומסתיימת במוות בטרם עת.

המנגנון הפתולוגי העיקרי הוא החלפת שריר ורקמת חיבור ברקמת שומן. התהליך מתחיל בדרך כלל בשרירי השוקיים, ואז שאר הקבוצות מעורבות, כולל הלב ומערכת הנשימה. כתוצאה מכך, לחולה יש סיבוכים קשים.

יש לזכור כי ניתן לזהות פתולוגיה זו בשלבים המוקדמים ביותר, בתקופה של התפתחות תוך רחמית של העובר. לכן, ביופסיה של הממברנה העוברית נעשית כבר ב -11-14 שבועות להריון, דגימת דם מהעובר - בשבוע 18. אם נמצאו הפרות, הפסקת הריון אפשרית.

עם זאת, בדיקות כאלה מתבצעות בדרך כלל רק אם הנשא או הפתולוגיה עצמה כבר זוהו במשפחה. לאישה המעוניינת ללדת ילד בריא, רצוי לבצע אבחון DNA לפני ההשתלה ואחריו הפריה חוץ גופית.

סוג ירושה

מחלה זו קשורה למוטציה בגן לחלבון הדיסטרופין, הנחוצה לחיבור המסגרת התאית של רקמת השריר עם מבנים תאיים (רקמת חיבור).

התפתחות התהליך הפתולוגי מתרחשת על פי התוכנית הבאה:

1. כתוצאה משינוי במבנה ה- DNA, קידוד החלבון האחראי ליצירת סיבי שריר מופרע.
2. המחסור בחלבון דיסטרופין תורם לחדירת יתר של סידן לקרום התא.
3. מסלול איתות הסידן מופעל.
4. המיטוכונדריה, "תחנות הכוח" של תאי השריר, מקבלים עודפי מים ובסופו של דבר נקרעים.
5. בשל תפקוד לקוי מיטוכונדריאלי, הייצור של מיני חמצן תגובתי משתפר, מה שגורם ללחץ חמצוני ברקמות.
6. תהליך מפל מופעל, המוביל למוות של תאי שריר.
7. סיבי השריר מתים ומתחלפים ברקמת שומן וחיבור.

מיופתיה של דושן היא פתולוגיה שברוב המקרים (70% מהחולים) מועברת לבנים מאמהות נשאות המוטציה. עם זאת, ב -30% מהחולים, סטייה זו מתרחשת לראשונה, כלומר, נשים במשפחה אינן נשאיות של הפרעה כרומוזומלית (מתרחשת מוטציה ספונטנית כביכול).

בחלק מהמחקרים, ישנם סימנים של המחלה גם אצל נשים שיש להן שני גנים שונים האחראים לייצור דיסטרופין (אחד מהאם והשני מהאב).

הגן הפגום ממוקם בכרומוזום ה- X בקטע Xp21 (לנשים יש 2 כרומוזומי מין X ולגברים יש כרומוזום X ואחד Y). הפרעה כרומוזומלית מתרחשת בשלב חלוקת תא הנבט או במהלך צמיחת העובר בשלבים שונים של התפתחות עוברית.

אצל נשאי המחלה התסמינים שחוקים יותר - חולשת שרירים בלתי מבוטאת, ירידה ברפלקסים.

עבור נשים כאלה, הסיכון ללדת ילד חולה הוא 50%, והבנות נשארות נשאות בלבד. ייעוץ גנטי נחוץ גם לבני משפחה אחרים - אחיות, בנות, דודות. אבחון טרום לידתי מומלץ גם לאתר את המחלה בשלב ההתפתחות התוך רחמית של העובר.

גם אם אישה אינה נשאית של המוטציה הגנטית, הסיכון ללידה מחדש של בנים חולים הוא גבוה. הסיבה לכך היא פסיפס כרומוזומלי, כאשר לחלק מהתאים יש קבוצת כרומוזומים תקינה, וחלקם לקויים. גם נשים נשאיות נוטות לפתח חולשת שרירים בלב או בגפיים במהלך חייהן.

צורות של מיופתיה

ברפואה, מספר צורות של המחלה נבדלות באופן קונבנציונאלי, בהתאם לשלב התקדמות ההפרעות:

• פרה -קליני (א -סימפטומטי), כאשר המטופל יכול לנוע באופן עצמאי וסימנים חיצוניים עדיין אינם נראים. ילדים עשויים להיות בעלי עיכוב התפתחותי כלשהו - הם מתחילים ללכת ולדבר מאוחר יותר מבני גילם. עם זאת, כבר בשלב זה מתגלה רמה מוגברת של קריאטין קינאז (CCK) בדם. ברוב המקרים האבחנה נעשית לאחר השלמתה.
• אשפוז מוקדם (הליכה, שבה עדיין נשמרת יכולת התנועה). בשלב זה קיימת מגבלה בתנועה במפרקים. בילדים, כשעומדים, מופיעה תנועה מפצה אופיינית - הם נוטים את ידיהם פנימה ירך, ההליכה הופכת לשכשוך, "ברווז", הטיפוס במדרגות נעשה על ידי הצמדתם שלב. חשוב לזהות את המחלה בשלב מוקדם, שכן תרגילי פיזיותרפיה ותרופות מסייעים למזער את הגבלת התנועה. הוא עשוי גם לדרוש עזרה מקצועית לתיקון התנהגות ולשיפור יכולות הלמידה. הסבירות לפתח הפרעות בשריר הלב ובשרירי הנשימה עדיין קטנה, אך כל שנתיים הילד צריך לעקוב אחר מצב האיברים הללו. לאחר שהגיע לגיל 10, יש לבצע את הבדיקה לעתים קרובות יותר. למניעת דלקת ריאות, יש צורך לחסן כנגד שפעת וזיהום פנאומוקוק.
• אשפוז מאוחר שלב (הליכה) בו היכולת לנוע באופן עצמאי נפגעת משמעותית. אם הנוקשות המפרקית אינה מתוקנת בתרגילי פיזיותרפיה, אז יש צורך בכיסא גלגלים. יש להעריך את חוזק השרירים ואת תפקודי מערכת השלד והשרירים פעמיים בשנה, אקו לב צריך להתבצע מדי שנה.
• מוקדם לא אמבולטורי (לא הליכה). בשלב זה הילד עדיין יכול להפעיל את כיסא הגלגלים באופן עצמאי. בשלב זה חשוב במיוחד להמשיך בתרגילי פיזיותרפיה לשמירה על ניידות הגפיים העליונות, כך שיתאפשר שימוש במכשירי הליכה. השימוש בהורמונים עוזר לעכב את התפתחות עקמת (עקמומיות עמוד השדרה). אצל ילדים מסוימים היא מתקדמת במהירות במשך מספר חודשים. עיוות כפות הרגליים מתפתח, מה שעלול לפגוע בילד ולהקשות על בחירת נעליים. בשל ירידה בפעילות המוטורית, מערכת מערכת הנשימה מתדרדרת.
• מאוחר שאינו אמבולטורי, שבה עבודת הגפיים העליונות נפגעת והחולה אינו יכול לנוע באופן עצמאי אפילו בכיסא גלגלים. ניטור מצב הלב ומערכת הנשימה צריך להתבצע לפחות 2 פעמים בשנה. בשלב זה החולים אינם מסוגלים לדאוג לעצמם, לעתים קרובות מתפתחים סיבוכים המובילים למוות. אצל רוב החולים, מצב זה מתרחש עד גיל 12.

סימפטומים של ההפרה

מיופתיה של דושן היא מחלה המגבילה באופן משמעותי את תוחלת החיים. הערך הממוצע שלה לפתולוגיה זו הוא כ -25 שנה.

אצל גברים צעירים, הסימנים האופייניים למחלה הם:

• הופעת התסמינים הראשונים בילדות;
• חולשת שרירים וניוון;
• גודל הרגליים המוגדל עקב החלפת השרירים ברקמת חיבור ושומן;
• ליקוי נפשי (קל);
• עלייה ברמות הדם של האנזים קריאטין פוספוקינאז, המעורב בחילוף החומרים באנרגיה.

בילדות, תסמינים כגון:

• חולשה כללית, הזעה מוגברת;
• פיגור בהתפתחות הגופנית - תינוקות מתיישבים מאוחר יותר, מתחילים לזחול וללכת;
• הליכה על קצות האצבעות;
• עייפות מהירה;
• ירידה בפעילות הגופנית, בהשוואה לעמיתים, חוסר יכולת לקפוץ, קושי לעלות במדרגות;
• שינוי בהליכה;
• אי נוחות בתנועות, נפילות תכופות;
• להבי כתף בולטים;
• כאבים באזור הלב, דפיקות לב, קוצר נשימה, תחושת קוצר נשימה;
• סטייה של עמוד השדרה קדימה באזור המותני (היפרלורדוזיס);
• קושי בכריעה ובעמידה, מניח את הידיים על הברכיים (עקב חולשה של שרירי הירך);
• כאבי שרירים וגב תכופים;
• עלייה בלשון, שרירי הדלתא של הכתף;
• פיגור שכלי ודיבור, הפרעות ביטוי;
• שינויים בגפיים התחתונות - עגלים מוגדלים או מוקשים, רגליים שטוחות;
• אובדן פתאומי של מוטוריקה.

התסמינים המופיעים בנפרד, עדיין אינם מעידים על קיומה של מחלה זו אצל ילד. עם זאת, אם יש כמה מהם, יש צורך בבדיקה רפואית יסודית.

בגיל צעיר המחלה יכולה להיות אסימפטומטית, והסימנים הראשונים הופכים מורגשים להורים כאשר הילד הופך לגיל 3 ומעלה. בחלק מהחולים הם מופיעים עד גיל 7 שנים.

בנשים, חומרת המחלה תלויה עד כמה פעיל כרומוזום ה- X הנושא את הגן המוטנטי. אם הוא מופעל ברוב תאי הגוף, אז הם מראים גם את הסימפטומים שלעיל. עם זאת, ברוב המקרים, הפרעה זו אצל נשים אינה סימפטומטית.

אבחון המחלה

אבחון המחלה מתבצע בדרכים הבאות:

• בדיקת דם ביוכימית, החושפת עלייה ברמת ה- CPK (מ -5 עד 100 פעמים), האנזים לקטט דהידרוגנאז (LDH), אנזימי כבד (AST ו- ALT). סימני מעבדה אלה אינם יכולים לשמש כקריטריונים היחידים לביצוע אבחנה, שכן שינוים מתגלה גם במחלות אחרות במערכת השרירים והשלד.
• ניתוח גנטי, שבו הגן דיסטרופין נבדק ישירות.
• מחקר של דגימת ביופסיה שנלקחה מרקמת השריר באמצעות אימונוציטוכימיה ואימונו -ספיגה. במקרה זה נקבעת כמות מופחתת של חלבון דיסטרופין. אם האבחנה אושרה בעבר על ידי בדיקות גנטיות, ייתכן שלא יהיה צורך בביופסיה. סוג ניתוח זה משמש גם לאבחון דיפרנציאלי.
• א.ק.ג ו- EchoCG. ל -95% מהחולים עם אבחנה זו יש חריגות בעבודת הלב מסוג זה או אחר (תפקוד סיסטולי, הפרה של תדירות וקצב ההתכווצויות, עיבוי שריר הלב, הרחבת החדר השמאלי, זרימת דם הפוכה שמאלה אטריום). למחצית מהחולים יש אי ספיקת לב כרונית.
• אולטרסאונד של איברים פנימיים, המתבצע כאבחנה דיפרנציאלית, כמו גם לזיהוי הפרעות נלוות המתעוררות כסיבוכים במחלה זו.
• אולטרסאונד שרירים, החושף סימנים של ניוון שרירים והחלפתו ברקמת שומן.
• Electroneuromyography הוא מחקר של פוטנציאלים ביואלקטריים ברקמת השריר. אלקטרודות המיקוגרף ממוקמות תת עורית. בעבר, שיטה זו נחשבה סטנדרטית והייתה בשימוש עבור כל הילדים הסובלים ממיופתיה של דושן, אך כעת ניתן להשתמש בה רק כשיטה נוספת.
• צילום רנטגן של עמוד השדרה ואיברי החזה לזיהוי מידת עקמת, דפורמציה של מערכת השלד.

מיופתיה של דושן היא פתולוגיה הדורשת גישה משולבת לאבחון וטיפול.

המטופלים צריכים להתייעץ גם עם המומחים הבאים:

• אורטופד;
• קרדיולוג;
• רופא ריאות;
• אנדוקרינולוג;
• גסטרואנטרולוג;
• מומחה למחלות זיהומיות;
• מְנַתֵחַ;
• מטפלת בדיבור ופסיכולוג.

היסטוריה ובחינה

בעת איסוף אנמנזה נלקחים בחשבון הגורמים הבאים:

• מין החולה (המחלה בצורה בולטת אופיינית רק לבנים);
• נוכחות של פתולוגיה אצל קרובי משפחה של גברים;
• מחלות לב וכלי דם אצל קרובי משפחה;
• תנועות עובר חלשות במהלך ההריון של האם;
• חוסר כישורי זחילה בינקות;
• עלייה ברמת האנזימים בדם, לא מלווה בפתולוגיות כבד;
• עיכוב בהתפתחות הדיבור;
• נוכחות של הפרעות במערכת העיכול - מחלת ריפלוקס, עצירות;
• הופעת סימנים אופייניים למחלה בגיל 2-5 שנים.

במהלך בדיקה חיצונית, מידת התקדמות המחלה נקבעת על פי הקריטריונים הבאים:

• זמן ההרמה מהרצפה, למספר מסוים של מדרגות במעלה המדרגות, הליכה למרחק נתון;
• אופי ההליכה;
• טונוס שרירים (חולשה של שרירי האגן וחגורת הכתפיים);
• רפלקסים של גידים (היעדר רפלקס הברך, בשלב מאוחר יותר - בגפיים העליונות והתחתונות);
• הערכת סימפטומים מוטוריים - תמיכה בידיים בעת הרמה מהרצפה, טכניקות עזר בעת הפניית פלג גוף עליון, ירידה ביכולת השליטה על מיקום הראש בעת עלייה מעמדת שכיבה, התנגדות לתנועה פנימה מפרקים;
• עקמומיות של עמוד השדרה, דפורמציה של החזה והרגליים;
• מצב גופני כללי - חוקה אסתנית (כתפיים וחזה צרים, תת משקל, קומה קצרה).

השלכות וסיבוכים

למחלה זו יש מהלך ממאיר.

ההפרעות הבאות יכולות להתרחש כסיבוכים:

• פגיעה מערכתית בשרירי השלד, שיתוק, חוסר תנועה מוחלט, אובדן כושר טיפול עצמי;
• הפרעות אנדוקריניות (השמנת יתר, עיכוב בהתפתחות מינית, אי סבילות לגלוקוז, תסמונת היפר -קורטיזוליזם, בצקת);
• חוסר תפקוד של מערכת הנשימה, התפתחות דלקת ריאות, הצורך באוורור מלאכותי;
• עקמומיות עמוד השדרה, אוסטאופורוזיס, סיכון מוגבר לשברים;
• האטה בצמיחה, נפש, דיבור והתפתחות גופנית;
• טכיקרדיה, הפרעות קצב, יתר לחץ דם, פגיעה בשריר הלב, התפתחות של אי ספיקת לב כרונית;
• הפרה של תהליך בליעת המזון (כתוצאה מהיחלשות שרירי הלוע), עצירות, כיב פפטי, גסטריטיס;
• ירידה בחדות הראייה כתוצאה מחוסר איזון במוקד התמונה, פזילה, קטרקט;
• כאבי שרירים ומפרקים עזים;
• הפרעות התנהגותיות, רגשיות, נפשיות;
• ירידה בפעילות המערכת החיסונית, נטייה לפתולוגיות זיהומיות.

טיפול במחלה בהתאם לצורתה

נכון לעכשיו, אין שיטות מיוחדות לטיפול במחלה זו ברפואה, אך ארסנל גדול של תרופות סימפטומטיות מסייע להקל על מצבם של החולים.

הטיפול התרופתי היחיד הוא הורמונלי. במקרה זה משתמשים ב -2 תרופות - פרדניסולון ודפלאזקורט. היתרון של הראשון הוא בכך שהוא זול יותר ויש בו מספר רב יותר של צורות מינון (טבליות, תמיסות נוזליות), בעוד ש- Deflazacort מאופיין בסיכון מופחת להשמנה.

תרופות אלו עוזרות להפחית את פירוק רקמת השריר, המסייעת לשמירה על ניידות המטופל, תפקוד תקין של מערכת הנשימה ולהפחית את הסיכון להתפתחות עקמומיות של עמוד השדרה, הפרעות ב לב.

תרופות אלה ניתנות רק לרופא, מכיוון שיש להן מספר תופעות לוואי חמורות. ברוב המקרים הטיפול ההורמונלי מתחיל בגיל 3-4 שנים. הם אינם מוקצים לילדים מתחת לגיל שנתיים, מכיוון שטרם השלימו את פיתוח הכישורים המוטוריים הבסיסיים.

משטרי הטיפול בתרופות אלה מצוינים בטבלה שלהלן:

קטגוריית מטופלים (שלב וצורת התפתחות המחלה)	מינון של פרדניזון ליום	מינון של Deflazacort ליום
שלב ראשוני	0.75 מ"ג / ק"ג	0.9 מ"ג / ק"ג
אשפוז מאוחר, משקל המטופל לא פחות מ -40 ק"ג	30 מ"ג	36 מ"ג
מוקדם ומאוחר לא אמבולטורי	0.3 מ"ג / ק"ג	0.6 מ"ג / ק"ג

תרופות אלו נלקחות מדי יום בבוקר. אם ילד מפתח הפרעת התנהגות, אז אפשר לקבוע פגישה אחר הצהריים. אי אפשר להפסיק בפתאומיות את הטיפול ההורמונלי, יש צורך להתייעץ עם רופא.

אם מופיעות תופעות לוואי בלתי נשלטות, המינון מופחת ב -20% כל שבועיים. מכיוון שתרופות אלו עוזרות להפחית את החסינות, יש לחסן את הילד לפני שהוא רושם אותן.

המינון בכל מקרה נבחר בנפרד, בעוד שחשוב לבקר באופן קבוע אצל רופא שצריך לנתח את נאותות הטיפול בהתבסס על תוצאות בדיקות מעבדה ולקבוע את הצורך בתיקון תופעות לוואי. בדיקה כזו מתבצעת אחת ל 2-3 חודשים.

הכנות לב

יש לרשום תרופות למניעת סיבוכי לב לפני שהחולה יתלונן.

כלים אלה כוללים:

• מעכבי ACE (Prestarium A, Captopril, Kapoten ואחרים), שהם תרופות "דרג ראשון";
• חוסמי בטא שנקבעו כחלופה לקבוצת התרופות הקודמת (קונקור, נבילט ואחרים);
• תוספי מזון - קואנזים Q10, לבוקרניטין, תמצית תה ירוק, חומצת שומן רב בלתי רוויה אומגה 3.

טיפול בוויטמינים

למניעת אוסטאופורוזיס והפרעות מטבוליות, הוויטמינים המופיעים בטבלה להלן נקבעים.

וִיטָמִין	טופס שחרור	מינון ליום	משך הטיפול, ימים
ויטמין B12 (ציאנוקובלמין)	זריקה	50-100 מ"ג	10
ויטמין B6 (בתור פירידוקסין הידרוכלוריד)
ויטמין B1 (כתיאמין הידרוכלוריד)
ויטמין די3 (כולכלציפרול)	כמוסות, טבליות, פתרון אוראלי	1000-5000 IU	תקופת סתיו-חורף או כל הזמן
תכשירי סידן	כדורים	2-3 גרם	1-2 חודשים

טיפולים כירורגיים

התערבות כירורגית מתבצעת במקרים הבאים:

• לתיקון מפרקים ורצועות במקרה של התקנה פתולוגית של כפות רגליים המעכבות הליכה;
• לייצב את המיקום של עמוד השדרה כשהוא מעוקל;
• עם שברים בעצמות;
• עם תסמונת שאיפה ואוורור לא יעיל של הריאות;
• אם אי אפשר לבלוע מזון (יצירת כניסה מלאכותית לקיבה דרך דופן הבטן, או גסטרוסטומיה).

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

כטיפול פיזיותרפי למחלה זו, ניתן להשתמש בהליכים הבאים:

• דופק מגנטותרפיה;
• אלקטרוותרפיה;
• טיפול באולטרסאונד;
• טיפול בלייזר.

שיטות אלה עוזרות לשפר תהליכים מטבוליים ברקמות השריר, מיקרו -מחזור הדם והולכת סיבי העצב. עם זאת, רק רופא יכול לרשום אותם, מכיוון שנמק השרירים יכול לגדול עם חשיפה אינטנסיבית מדי.

לְעַסוֹת

טכניקת העיסוי למחלה זו כוללת את התכונות הבאות:

• ראשית, תנועות "תומכות" או מגרות מבוצעות בצורה של משיכות קלות ושטחיות עם קצות האצבעות על השרירים המופחים. משך הביצוע הוא בין 30 ל -90 דקות, תלוי במידת הנזק. כתוצאה מכך, טונוס השרירים אמור להשתפר.
• לאחר מכן מבצעים עיסוי עמוק יותר על השרירים בהם הקיצור שולט, עם מתיחה עדינה.

בסיום העיסוי, מומלץ לבצע תחילה תנועות מעגליות פסיביות ולאחר מכן פעילות במפרקים בעומס קל. יש להגדיל את העומס בהדרגה. טכניקה זו מאפשרת לך להפעיל תאי שריר לוויין המעורבים בצמיחת רקמת השריר ולהאיץ את תהליך ההתחדשות.

אימון גופני

מיופתיה של דושן היא מחלה שבה השרירים מתקשים והתנועה מוגבלת במפרקים. לכן, יש צורך לבצע תרגילי מפרקים יומיים ותרגילי מתיחת שרירים (לאחר חימום המפרקים).

מומלץ לבצע תרגילים מדי בוקר, לבצע מתיחות אינטנסיביות אחר הצהריים, ורכות יותר בערב. פיזיותרפיה היא היבט מרכזי בפעילויות השיקום.

עם זאת, יש לזכור כי עומס עז מדי תורם להרס מואץ יותר של רקמת השריר. אין להתאמן עד תשישות או תחושות כואבות, לעסוק בספורט אגרסיבי, לעלות במדרגות ולקפוץ על טרמפולינות. כמו כן, לא מומלץ לעשות אמבטיה חמה, לבקר בסאונה ובאמבטיה.

בשלבים המוקדמים של המחלה יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למפרקי הקרסול, הירך והברך, בשלבים המאוחרים יותר - למתיחת הגפיים העליונות. פעילות גופנית בילדות חשובה במיוחד, שכן סידן נספג ביעילות רק במהלך פעילות גופנית. על הילד גם ללמוד לשלוט באופן עצמאי בעומס במהלך משחקים ופעילויות.

המחלה המתקדמת והממאירה של מיופתיה של דושן מובילה לחוסר תנועה מוחלט. שיקום הולם עוזר לעכב את תחילת הרגע הזה. כדי להפחית התכווצויות מפרקים, משתמשים גם באורתוזים אורתופדיים ובסיסים מאריכים כדי לתקן אותם.

סרטון מיופתיה של דושן

מיודיסטרופיה של דושן: